Tratar sem envenenar: a acetilcolina

Por que não injetar acetilcolina. O problema central do paciente é a redução de acetilcolina, então o tratamento passa por aumentá-la. Mas não se fornece acetilcolina direto na veia: o paciente faria uma síndrome colinérgica e “pararia na sua frente”. A estratégia inteligente é outra — preservar a acetilcolina que o corpo já tem.

A fenda sináptica e o martelinho. Na fenda sináptica, um neurônio joga acetilcolina para o outro. Essa acetilcolina não pode ficar para sempre na fenda — o processo precisa se renovar. A renovação se dá pela degradação da acetilcolina pela acetilcolinesterase, uma enzima que funciona como um “martelinho” que destrói a acetilcolina para o ciclo recomeçar. Em condições normais isso é saudável; no Alzheimer, com acetilcolina já escassa, destruí-la é desperdício.

Inibir quem destrói. Como falta acetilcolina, preserva-se a que existe inibindo quem a destrói: inibe-se a acetilcolinesterase. Inibindo a acetilcolinesterase com um anticolinesterásico, a acetilcolina dura mais na fenda e o sinal se mantém. Os anticolinesterásicos de ação central usados na doença de Alzheimer são a donepezila e a rivastigmina. (Nota de completude — canon ABN/SUS: a classe no Brasil tem três anticolinesterásicos centrais: donepezila, rivastigmina e galantamina; a eficácia clínica entre eles é semelhante e o benefício é sintomático e modesto.)

Não confunda os três termos. Esta é a armadilha de nomenclatura mais cobrada: quem inibe a acetilcolinesterase é o anticolinesterásico (impede a degradação da acetilcolina). Não confundir com o anticolinérgico (usado na asma, por exemplo), que impede a ação da acetilcolina — é praticamente o oposto do que se quer aqui. E não confundir os anticolinesterásicos centrais (donepezila, rivastigmina) com a piridostigmina, que é anticolinesterásico de ação na junção neuromuscular (assunto da miastenia gravis) — mesma família enzimática, alvo e finalidade completamente diferentes.

Memantina, vitamina E e o anti-β-amiloide. Há outras opções. A vitamina E, com efeito antioxidante, entra como adjuvante de papel limitado. A memantina é um antagonista glutaminérgico (antagonista do receptor NMDA), usada nas formas moderadas e graves: nessas fases há tanta morte de neurônio que não adianta mais preservar acetilcolina (poucos neurônios, pouca acetilcolina). Percebeu-se que o glutamato funciona como substância neurotóxica; um antagonista do NMDA preserva os neurônios da excitotoxicidade. Nas formas moderadas e graves mantém-se a memantina — e pode-se até considerar suspender os anticolinesterásicos centrais, porque param de fazer efeito. Por último, o anticorpo monoclonal contra a beta-amiloide atua especificamente na fisiopatologia — droga essa com benefício questionável, que chegou ao mercado e foi suspensa (o aducanumabe).