Página 8 · Parte D · Infecções

Duas vinhetas: (1) G−M+ com 10 semanas; (2) G+M+ com menos de 16 semanas. O desfecho — parar, manter espiramicina ou mudar para esquema fetal — se constrói abaixo.

Avidez antes de 16 semanas e o alvo do tratamento

Avidez só faz sentido antes de 16 semanas. Espiramicina trata a mãe; sulfa+pirimetamina+folínico trata o feto.

Parte D · InfecçõesIDs 095–114E3 · Caso clínico

Avidez só faz sentido antes de 16 semanas

IgG+ IgM+: só pedir teste de avidez se a gestante tem < 16 semanas. Alta avidez: > 60% → infecção com mais de 4 meses (kit-dependente). Se alta avidez e a gestação tem menos de 4 meses → infecção antes da gravidez → pode parar o tratamento. Se baixa avidez → manter tratamento. Com ≥ 16 semanas, não pedir avidez: mesmo "alta" só diz ">4 meses", sem precisão se foi pré ou intra-gestacional.

Tratamento materno versus fetal

Tratamento materno: espiramicina. Tratamento fetal: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. Espiramicina trata a mãe mas não atravessa bem a barreira placentária — não trata o feto. Esquema fetal não se usa no primeiro trimestre. Infecção com < 16 semanas: iniciar espiramicina logo. Após 16 semanas, se infecção se confirma: mudar para tratamento fetal.

≥16 semanas e o papel do PCR no líquido amniótico

Confirmação fetal desejável: US + PCR de Toxoplasma no líquido amniótico (amniocentese). US normal não tranquiliza sozinho. Só parar tratamento fetal se PCR do LA negativo → voltar à espiramicina. Infecção descoberta com > 16 semanas: direto sulfa + pirimetamina + folínico + investigar feto.

Dois casos-guia

G−M+ com 10 semanas → espiramicina + IgG em 3 sem; se soroconverter, manter espiramicina até 16 e então esquema fetal se indicado.
G+M+ com <16 sem → espiramicina enquanto faz avidez; se avidez não afasta, manter até 16 e tratar feto.

Resumo operacional: Avidez só <16 sem. Alta (>60%) + gestação <4 m = infecção prévia, parar. Espiramicina = mãe; sulfa+pirimetamina+folínico = feto (não no 1ºT). PCR LA negativo = voltar espiramicina.
TOXOPLASMOSE GESTACIONAL: AVIDEZ DE IgG & DICOTOMIA TERAPÊUTICA Diferenciação de Alvo Terapêutico (Materno vs Fetal) e o Divisor de Águas da Idade Gestacional (16 Semanas) ALVO MATERNO ALVO FETAL CORTE 16 SEM / PCR LA 1. ALVO MATERNO (<16w) 2. ALVO FETAL (≥16w / PCR+) 3. AVIDEZ IgG (<16 SEMANAS) 4. AMNIOCENTESE (PCR LA) 5. DESAFIO CLINICO (CASOS) EIXO MATERNO-PLACENTÁRIO-FETAL & DROGAS Toque nas estruturas ou alterne os botões superiores para explorar os alvos CIRCULAÇÃO MATERNA (Vascularização Uterina) Taquizoítos (T. gondii) BARREIRA PLACENTÁRIA Sinciciotrofoblasto / Vilos ESP ESP ESP ESP ESP Concentração Placentária 4x Bloqueia Transmissão Vertical COMPARTIMENTO FETAL Líquido Amniótico / Tecidos SNC SDZ PIR FOL Alta Permeabilidade Fetal Trata Infecção Fetal Instalada LINHA DO TEMPO GESTACIONAL E CONDUTA Idade Gestacional (Semanas) < 16 SEMANAS (1º TRIMESTRE) ≥ 16 SEMANAS (2º E 3º TRIMESTRES) 16w CORTE 16 sem • Avidez IgG tem valor Alta (>60%): Infecção antiga Baixa (<50%): Tratar já • Drogas: ESPIRAMICINA (Proibido Sulfa/Pirim no 1ºT) • Investigar Feto: AMNIOCENTESE Realizar PCR para T. gondii no LA • PCR (+): Esquema Tríplice Fetal Sulfa + Pirimetamina + Ac. Folínico • PCR (-): Manter Espiramicina PAINEL DE DECISÃO CLÍNICA Selecione uma modalidade acima para analisar DIAGNÓSTICO & CONDUTA IMEDIATA Espiramicina 1g 8/8h V.O. Iniciar imediatamente no 1º Trimestre ao suspeitar/confirmar infecção aguda materna (<16 sem). Objetivo: Reduzir taxa de transmissão vertical pela placenta. RACIONAL FARMACOLÓGICO E ALVO • Barreira Placentária vs Feto: A Espiramicina concentram-se na placenta (4x mais que no soro), criando uma barreira de proteção. • Passagem Fetal: Possui baixa travessia placentária. Não trata eficazmente o feto se este já estiver infectado. PONTO CRÍTICO DE PROVA DE RESIDÊNCIA ! NUNCA dar Sulfa + Pirimetamina no 1ºT! 1. Pirimetamina é antagonista do ácido fólico e teratogênica no 1º Trimestre (<16 semanas). 2. Teste de Avidez de IgG SÓ tem valor diagnóstico se realizado com < 16 semanas de gestação. 3. Se ≥ 16 semanas ou Avidez Baixa/Indeterminada → Indicar Amniocentese (PCR no LA). O Ácido Folínico (não fólico!) previne mielossupressão materna/fetal. INTERPRETAÇÃO DE AVIDEZ DE IgG < 50% BAIXA 50-60% DÚVIDA > 60% ALTA AVIDEZ • Alta Avidez (>60%) com <16 sem: Infecção ocorrida há >4 meses (antes da concepção). Exclui infecção aguda no 1ºT. Alta do pré-natal de alto risco! • Baixa Avidez (<50%) com <16 sem: Possível infecção recente (<4 meses). Manter Espiramicina e programar PCR no LA com ≥16 sem.
Tratamento materno (espiramicina) vs fetal (sulfa+pirimetamina+folínico). Alvos e janelas.
Toxoplasma gondii — microscopia
T. gondii · CDC PHIL · Domínio público

Quiz — Página 8

Q1. G+M+ com 20 semanas. Conduta sobre avidez:

A Pedir avidez e, se alta, parar tudo.
B Não pedir avidez; seguir com tratamento (fetal) e investigar feto.
C Só observar.
D Só espiramicina sem investigar.

Q2. Qual afirmação sobre espiramicina é correta?

A Atravessa bem a placenta e trata o feto.
B Trata a mãe; passagem placentária fraca — não trata o feto.
C É o esquema fetal padrão após 16 sem.
D Substitui pirimetamina no 1ºT como tratamento fetal.

Q3. PCR de Toxoplasma no LA negativo sob tratamento fetal:

A Manter sulfa+pirimetamina até o parto.
B Pode voltar à espiramicina.
C Indica cesárea imediata.
D Confirma morte fetal.