Erro comum desmontado

Quando o triptano é armadilha

Muitos usam triptano “em qualquer aura” — hemiplégica familiar é a pegadinha clássica.

DAC / HAS grave

Duas situações-chave para evitar triptano: (1) doença coronariana grave / HAS grave; (2) aura hemiplégica da enxaqueca hemiplégica familiar.

O triptano causa vasoconstrição: em DAC grave (placa), pode piorar o fluxo; em HAS grave, pode piorar a pressão. Por segurança, evita-se nesses cenários. A angiografia ilustra exatamente o cenário da contraindicação.

Hemiplégica familiar

Já caiu em prova. Componente genético mais forte; aura hemiplégica. Receio: vasoconstrição perpetuar o déficit em vez de revertê-lo. Analogia da “mesa de domingo”: na família, o fenótipo hemiplégico aparece (não necessariamente todos juntos).

Aura visual pode

Aura visual permite triptano; aura hemiplégica deve evitar. Distinção de prova.

Tabela mental

CenárioTriptano?
DAC graveEvitar
HAS graveEvitar
Hemiplégica familiarEvitar
Aura visualPode
Angiografia coronária mostrando estenose crítica no tronco da coronária esquerda e na circunflexa, com setas indicando a placa.
Angiografia coronária — estenose crítica no TCE e na circunflexa.

Pantaleo MA et al. BMC Cancer 2012;12:231 — CC BY 2.0 · Fonte: Wikimedia Commons · fonte

Coração doente, contraindicação vascular

A imagem âncora da contraindicação vascular do triptano: em coronária doente, a vasoconstrição pode ser o gatilho do evento. DAC grave e HAS grave são barreiras.

Triptanos e Risco Vascular: Decisão Clínica na Enxaqueca Ilustração médica interativa sobre o mecanismo de vasoconstrição dos triptanos, contraindicações vasculares e neuromotoras, e indicação na aura visual clássica. TRIPTANOS & RISCO VASCULAR · DECISÃO CLÍNICA NA ENXAQUECA Agonismo 5-HT1B/1D induz vasoconstrição: eficaz na crise enxaquecosa, mas gravíssimo em leitos doentes ou aura motora. A conduta médica depende estritamente do território vascular e do fenótipo exato da aura. TEMA 1. SELECIONE A CONDIÇÃO CLÍNICA OU TERRITÓRIO ⚡ Mecanismo Central: Agonismo 5-HT1B/1D Vasoconstrição arterial e inibição neuropeptídica trigeminal VISÃO GERAL CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (EVITAR TRIPTANOS) ✕ 1. Doença Arterial Coronariana (DAC) Grave Angina, IAM prévio ou aterosclerose coronariana crítica EVITAR ✕ 2. Hipertensão Arterial Grave / Não Controlada Níveis pressóricos elevados e risco de pico ou vasoespasmo EVITAR ✕ 3. Enxaqueca Hemiplégica (Familiar/Esporádica) ⚠️ PEGADINHA DE PROVA: Aura com motor/hemiparesia EVITAR INDICAÇÃO SEGURA (PRIMEIRA LINHA NA CRISE MODERADA-GRAVE) ✓ 4. Enxaqueca com Aura Visual Clássica Escotomas, cintilantes, teichopsia (sem déficit motor) PODE USAR MAPA DE ANATOMIA & TERRITÓRIOS COMPROMETIDOS TRIPTANO (5-HT1B/1D) Coronárias (DAC) Leito Sistêmico (HAS) Aura Motora (FHM) Aura Visual Clássica 2. ANÁLISE CLÍNICA & CONDUTA RECOMENDADA VISÃO GERAL DO MECANISMO Mecanismo de Ação dos Triptanos: • Agonismo seletivo dos receptores 5-HT1B e 5-HT1D. • Receptor 5-HT1B: Vasoconstrição de vasos meníngeos. • Receptor 5-HT1D: Inibição de CGRP e neuropeptídeos. PRINCÍPIO CLÍNICO FUNDAMENTAL A vasoconstrição meníngea alivia a dor enxaquecosa, porém o efeito vasoconstritor NÃO é restrito ao crânio. Se houver aterosclerose grave, crise pressórica ou aura motora, o triptano torna-se PERIGOSO. Instrução de Análise: Toque ou selecione qualquer uma das 4 condições clínicas ao lado para avaliar a conduta, fisiopatologia e alternativas. CONTRAINDICADO: EVITAR TRIPTANOS Condição: Doença Arterial Coronariana Grave Fisiopatologia do Risco: Os receptores 5-HT1B estão presentes nas artérias coronárias humanas. Em leitos vasculares com placas ateroscleróticas ou disfunção endotelial, a vaso- constrição induzida pode deflagrar espasmo coronariano, isquemia miocárdica ou infarto agudo (IAM). VEREDITO NA PROVA & PRÁTICA DAC estabelecida, angina instável, IAM prévio ou vasoespasmo de Prinzmetal PROÍBEM o uso de triptanos. Conduta: Prescrever alternativa não-vasoconstritora. ALTERNATIVA TERAPÊUTICA SEGURA: 1. Gepantes (ex: Rimegepant, Ubrogepant): Antagonistas do receptor de CGRP sem ação vascular. 2. Lasmiditana: Agonista 5-HT1F seletivo (sem efeito 5-HT1B vascular). 3. AINEs / Dipirona / Paracetamol: Analgesia de resgate conforme tolerância e contexto. CONTRAINDICADO: EVITAR TRIPTANOS Condição: Hipertensão Arterial Grave / Não Controlada Fisiopatologia do Risco: Os triptanos elevam a resistência vascular periférica através da vasoconstrição arterial sistêmica. Em pacientes com níveis pressóricos descontrolados ou gravemente elevados, a administração pode desencadear picos hipertensivos agudos, encefalopatia ou AVE. VEREDITO NA PROVA & PRÁTICA Hipertensão grave não controlada contraindica triptano. Hipertensão leve a moderada bem controlada PERMITE uso, mas o cenário descontrolado exige abstinência do fármaco. ALTERNATIVA TERAPÊUTICA SEGURA: 1. Gepantes (ex: Rimegepant): Isento de efeito vasoconstritor arterial sistêmico. 2. Lasmiditana: Agonista 5-HT1F sem impacto na pressão arterial. 3. Controle Pressórico Agudo + AINE: Tratar o pico pressórico e abortar crise com não-triptano. CONTRAINDICADO: EVITAR TRIPTANOS Condição: Enxaqueca Hemiplégica (Familiar/Esporádica) ⚠️ PEGADINHA CLÁSSICA DE PROVA: Presença de FRAQUEZA MOTORA (hemiparesia) durante a aura. A depressão alastrante cortical prolongada e a hypo- perfusão cerebral no território motor trazem risco de isquemia prolongada. O uso de vasoconstritores como triptanos é ESTRITAMENTE CONTRAINDICADO. DIFERENCIAÇÃO CRÍTICA DE AURA • Aura Hemiplégica (Motora): CONTRAINDICA triptano. • Aura Visual Clássica: LIBERA o uso de triptano. Também evitar em Aura de Tronco Cerebral (Basilar). ALTERNATIVA TERAPÊUTICA SEGURA: 1. Gepantes (Rimegepant / Ubrogepant): Opção de escolha nas auras atípicas / motoras. 2. AINEs Parenterais / IV (ex: Cetorolaco, Naproxeno): Controle sintomático eficaz sem vasoespasmo. 3. Antieméticos Dopaminérgicos (ex: Metoclopramida IV): Adjuvante fundamental no alívio da crise grave. INDICAÇÃO CONFIRMADA: PODE USAR Condição: Aura Visual Clássica (Escotomas / Cintilantes) Fisiopatologia & Racional Clínico: A aura visual típica (espectros de fortificação / teichop- sia) decorre da Depressão Alastrante Cortical occipital, SEM comprometimento vascular isquêmico irreversível e SEM déficit motor. Na ausência de doença cardiovascular, os triptanos são SEGUROS E EFICAZES. PRIMEIRA LINHA NA CRISE MODERADA-GRAVE A aura visual NÃO contraindica o triptano! Administrar preferencialmente no início da dor de cabeça (ou ao término da aura) para eficácia máxima. OPÇÕES DA CLASSE & CONDUTA: 1. Triptanos Específicos: Sumatriptana, Zolmitriptana, Rizatriptana, Naratriptana. 2. Associação com AINE: Sumatriptana + Naproxeno aumenta taxa de alívio sustentado. 3. Orientação na Prova: Aura visual clássica = Triptano é a resposta correta.

Quiz

Q1. Paciente com enxaqueca hemiplégica familiar em crise. Abortivo:

Q2. Aura visual clássica (escotoma, zigue-zague). Sobre triptano: