Página 5 · Parte C · Rotina do 1º trimestre: TESTAR

Parte C · Exames · Bateria do 1ºT
T E S T A R

A primeira rotina do pré-natal cabe no mnemônico TESTAR — e mais importante que lembrar: esquecer que CMV, rubéola e parvo não entram.

ObstetríciaTESTAR (Tipagem · EAS · Sexuais · Toxoplasmose · Açúcar)CMV · rubéola · parvo NÃO entramCoombs: MS Rh− vs prática universalItens 045–065
Tópico 1

Lista da primeira rotina

Rotina de exames do 1º trimestre é clássico de prova — precisão máxima. Entram: tipagem e Rh; hemograma; glicemia de jejum; sífilis (teste rápido e, se possível, VDRL — ideal os dois); HIV (anti-HIV ou teste rápido); HBsAg; anti-HCV; HTLV na primeira rotina (tempo para confirmatório — se positivo na triagem, Western blot); eletroforese de hemoglobina (MS recomenda rastrear hemoglobinopatias; livros em geral não priorizam da mesma forma); EAS; urocultura (bacteriúria assintomática); sorologia para toxoplasmose.

Tópico 2

Mnemônico TESTAR

  • Tipagem + Rh (+ Coombs se Rh− pelo MS)
  • EAS + urocultura + Eletroforese de Hb
  • Sexuais: HTLV, HIV, sífilis, hepatite B, hepatite C
  • Toxoplasmose IgG/IgM
  • Anemia e Açúcar = hemograma + glicemia de jejum (encaixe forçado do "A" — consciente)

O "A" de TESTAR é forçado de propósito — serve de memória, não de taxonomia científica.

Tópico 3

O que não entra na rotina básica do MS

Citomegalovírus, rubéola e parvovírus não entram na rotina básica do MS — a infecção da rotina citada é toxoplasmose. Pegadinha de prova.

Tópico 4

Coombs: MS Rh− × prática de pedir a todas

Coombs indireto: no MS, para gestante Rh negativo; na prática, pedir para todas (outros anticorpos irregulares / outras doenças hemolíticas). Mesmo Rh positivo pode ter outros anticorpos irregulares relevantes. Sífilis, HIV, hepatites, falciforme e ITU já têm módulos próprios — aqui o foco é o que pedir no pré-natal. Rh negativo + Coombs → doença hemolítica perinatal (profundidade em módulo próprio).

Pegadinha de prova

pedir CMV + rubéola + parvo na rotina é o erro clássico; a TORCH do MS resume-se a toxoplasmose.

Por que importa na prática

no consultório, "pedir mais" parece seguro; em prova, pedir o que não está na rotina marca tempo e derruba a banca.

Resumo operacional

TESTAR: Tipagem+Rh · EAS/urocultura/Hb-eletroforese · Sexuais (HTLV/HIV/sífilis/hepatites) · Toxoplasmose IgG/IgM · Anemia+Açúcar. CMV/rubéola/parvo: fora. Coombs: MS Rh− / prática universal.

Conexão

com a 1ª rotina no bolso, o próximo passo é decidir o que se repete no 3ºT, onde entra o TOTG e a lei do US de 2023.

US obstétrico 12 semanas.
US de 12 semanas

P5 rotina do 1ºT

Imagem de US obstétrico, licença CC; arquivo local: media/B11-Scan12weeks_PD.jpg.

PRE-NATAL MS · 1º TRIMESTRE BATERIA DE EXAMES — MNEMÔNICO TESTAR Interpretação clínica: O mnemônico TESTAR reúne a rotina laboratorial do 1ºT do MS. Toque nas letras para abrir condutas e exclusões. T Toxo & Tipagem E EAS & Urocultura S Sífilis & Sorologias T Testes Rápidos A Anemia & Açúcar R Rh & Coombs Ind. ⚠️ FORA MS CMV / Rubéola / Parvo EIXO T (1) — Toxoplasmose (IgG/IgM) & Tipagem Sanguínea Fluxograma de Conduta na Toxoplasmose Gestacional IgG (-) e IgM (-) Suscetível: Orientação profilática + Repetir sorologia no 2º e 3ºT. IgG (+) e IgM (-) Imune: Infecção prévia. Sem risco de transmissão. Alta sorológica. IgG (-) e IgM (+) Infecção Aguda: Tratar imediatamente com Espiramicina 3g/dia! IgG (+) e IgM (+) Solicitar Avidez Alta Avidez (>60% <16sem): Infecção antiga pré-gestacional. Baixa Avidez (<50%): Infecção aguda na gestação -> Tratar! Tipagem Sanguínea ABO e Fator Rh Determinação obrigatória do grupo ABO e Rh no primeiro atendimento. • Se Rh Positivo (+): Rotina encerrada para isoimunização. Sem necessidade de Coombs. • Se Rh Negativo (-): OBRIGATÓRIO solicitar Coombs Indireto (Ver Eixo R). 📌 PEGADINHA DE PROVA (T1) Quando pedir o Teste de Avidez? O Teste de Avidez de IgG SÓ tem valor diagnóstico se realizado com < 16 semanas de gestação! ⚠️ Regra da Prova: Se IgG(+) / IgM(+) colhidos após 16 semanas, NÃO peça avidez: considere infecção aguda e INICIE ESPIRAMICINA. Esquema Terapêutico MS • Espiramicina (3g/dia): Não atravessa placenta em níveis terapêuticos; previne infecção fetal. • Se infecção fetal confirmada (Amniocentesis PCR+ ou USG alterado após 18 sem): Esquema Triplo: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico. EIXO E — EAS (Urina tipo 1) & Urocultura com Antibiograma EAS (Elementos Anormais e Sedimento) Exame de triagem rápida de urina no 1º e 3º trimestres. • Proteinúria: Rastreio de doença renal prévia ou pré-eclâmpsia (após 20 sem). • Leucocitúria / Nitrito (+): Sugere ITU, mas NÃO substitui a Urocultura! 🚨 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA) — REGRA DE PROVA Definição: Urocultura ≥ 10⁵ UFC/mL de germe único em gestante SEM sintomas urinários. POR QUE A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA SEMPRE DEVE SER TRATADA NA GESTANTE? 1. Risco de Pielonefrite Aguda (20 a 40%) devido à hipotonia ureteral por progesterona. 2. Aumento expressivo de Trabalho de Parto Prematuro (TPP) e Baixo Peso ao Nascer. Conduta & Esquema de Tratamento (7 a 10 dias): • Nitrofurantoína 100mg 6/6h | Amoxicilina 500mg 8/8h | Cefalexina 500mg 6/6h | Fosfomicina 3g DU. Urocultura de Controle (Teste de Cura): OBRIGATÓRIA 7 a 14 dias após o término! 📌 CASO PRÁTICO (EAS / UROCULTURA) "Gestante de 10 semanas, assintomática, traz exames de pré-natal. EAS normal. Urocultura revela 150.000 UFC/mL de E. coli. Qual a conduta?" ✓ Conduta Correta: Tratar IMEDIATAMENTE com antibiótico oral por 7 dias + Agendar Urocultura de controle pós-tratamento. Errado na prova: Não tratar por ser assintomática ou aguardar sintomas! Resumo Clínico Prova • Urocultura é feita no 1ºT e 3ºT. • Pielonefrite na gestante exige internação hospitalar e ATB parenteral (Ceftriaxone)! EIXO S — Sífilis (VDRL/TR), HIV & Hepatites B e C Sífilis na Gestação — Diagnóstico & Tratamento Imediato Rastreio no 1ºT, 3ºT e Admissão no Parto/Aborto. Teste Rápido (+) = Tratar! Sífilis Recente (<1 ano): Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (Dose única). Sífilis Tardia / Indeterminada: Penicilina Benzatina 7,2 milhões UI (3x 2,4M UI). ⚠️ Tratamento Adequado da Mãe: Feito com Penicilina Benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto, esquema correto conforme o estágio e tratamento concomitante do parceiro! HIV & Hepatites Virais (HBV / HCV) • HIV: Teste Rápido / Sorologia. Se positivo, iniciar TARV tripla imediatamente. Carga viral indetectável reduz transmissão vertical para <1%. • Hepatite B (HBsAg): Se HBsAg(+), solicitar HBeAg e Carga Viral. No RN: aplicar Vacina + Imunoglobulina (IGHAHB) nas primeiras 12 horas de vida! • Hepatite C (Anti-HCV): Rastreio sorológico de rotina no pré-natal. 📌 CONCEITO CRÍTICO DE PROVA Penicilina é o ÚNICO tratamento! Se a gestante for alérgica à penicilina com sífilis confirmada: 🚨 CONDUTA OBRIGATÓRIA: DESENSIBILIZAÇÃO HOSPITALAR à Penicilina! Nenhum outro antibiótico (Eritromicina, Ceftriaxone, Azitromicina) trata adequadamente o feto! Seguimento do VDRL • Controle mensal do VDRL na gestante. • Sucesso terapêutico: Queda de 2 titulações (4 vezes) em 3 meses (ex: de 1:32 para 1:8). EIXO T (2) — Testes Rápidos na Atenção Primária à Saúde Painel de Testes Rápidos (TR) no 1º Trimestre Realizados à beira do leito na primeira consulta pré-natal. Resultado em até 30 min. 1. TR Sífilis (Treponêmico) • Se (+): Iniciar Penicilina imediatamente! • Solicitar VDRL para quantificação. 2. TR HIV • Se (+): Fazer 2º teste rápido diferente. • Confirmado: Iniciar TARV imediatamente. 3. TR HBsAg (Hepatite B) • Rastreio da infecção pelo vírus B. • Define imunoprofilaxia no RN. 4. TR Anti-HCV (Hepatite C) • Rastreio da Hepatite C. • Encaminhar para carga viral se (+). 💡 Vantagem Clínica de Impacto no Pré-Natal: Permite início do tratamento na PRIMEIRA CONSULTA, reduzindo vertiginosamente a transmissão vertical de sífilis e HIV sem esperar semanas pelo laudo de laboratório! 📌 DICA DE OURO MS TR Positivo = Tratamento Imediato Em gestantes com TR Sífilis (+), NÃO aguarde o resultado do VDRL para aplicar a 1ª dose de Penicilina Benzatina! ⚠️ Exceção de Prova: Se a gestante já teve sífilis e foi comprovadamente tratada no passado, o TR treponêmico permanece (+) por toda a vida ("cicatriz serológica"). Nesses casos, o VDRL é indispensável para diferenciar infecção ativa de cicatriz! EIXO A — Anemia (Hemograma) & Açúcar (Glicemia de Jejum) Hemograma completo & Condutas na Anemia Ferropriva (Hb) Hb ≥ 11 g/dL (Normal): Manter profilaxia com Ferro (40mg Fe elem/dia) a partir da 20ª semana. Hb 8 a 10,9 g/dL (Anemia Leve/Mod): Ferro Terapêutico (120-200mg Fe elem/dia). Repetir em 30-60d. Hb < 8 g/dL (Anemia Grave): ALTO RISCO! Encaminhar imediatamente para pré-natal especializado. Glicemia de Jejum no 1º Trimestre (Critérios MS) < 92 mg/dL (Normal): Solicitar TOTG 75g entre 24 e 28 semanas de gestação. 92 a 125 mg/dL: DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)! (NÃO pede TOTG!) ≥ 126 mg/dL: DIABETES MELLITUS PRÉVIO (Pré-gestacional / Overt Diabetes)! 📌 CASO CLÁSSICO DE PROVA "Gestante de 9 semanas realiza glicemia de jejum = 95 mg/dL. Qual a conduta?" ✓ Diagnóstico: DMG Iniciar orientação dietética + atividade física + perfil glicêmico. PEGADINHA: Não solicitar TOTG de 24-28 sem! O diagnóstico de DMG já está dado. Suplementação de Ácido Fólico • 0,4 mg/dia: Pré-concepcional até 12ª sem (Prevenção de Defeito do Tubo Neural). • 5,0 mg/dia: Se filho prévio com DTN ou uso de anticonvulsivantes! EIXO R — Fator Rh & Coombs Indireto (Isoimunização Rh) Mãe Rh Negativo (-) & Pai Rh (+) ou Desconhecido 1º Passo: Solicitar Coombs Indireto (CI) na primeira consulta pré-natal. Coombs Indireto NEGATIVO (Gestante Não Sensitizada): • Repetir Coombs Indireto nas semanas: 28, 32, 36 e 40. • Imunoglobulina Anti-D (300 mcg): Administrar profilaticamente na 28ª semana e em até 72h após o parto se o RN for Rh(+). *Também indicar Anti-D pós-abortamento, sangramentos ou procedimentos invasivos. Coombs Indireto POSITIVO (Gestante Sensitizada): Titular Anticorpo • Titulação < 1:16: Baixo risco de hidropsia fetal. Repetir CI mensalmente. • Titulação ≥ 1:16 (TITULAÇÃO CRÍTICA!): Encaminhar para Alto Risco + Rastreio de Anemia Fetal com Doppler de ACM (VMAX > 1,5 MoM)! 📌 NUANCE MS vs PRÁTICA Titulação Crítica do Coombs A titulação crítica clássica das bancadas de residência é 1:16 (alguns serviços adotam 1:8). 🚨 O que FAZER se ≥ 1:16? NÃO fazer cordocentese de cara! O exame não-invasivo de escolha para investigar anemia fetal é a Dopplervelocimetria da Artéria Cerebral Média (ACM)! Profilaxia com Anti-D • Aplica-se APENAS em gestantes com Coombs Indireto NEGATIVO. • Se a gestante já é Coombs Indireto (+), a imunoglobulina NÃO tem mais efeito! ⚠️ CARD DE EXCLUSÃO — O QUE NÃO É ROTINA DO MS! 3 Exames Frequentes em Provas que NÃO fazem parte do Pré-Natal MS ❌ 1. Citomegalovírus (CMV) — Sorologia IgG / IgM • Por que NÃO pedir? Alta soroprevalência na população, reativações/reinfeções podem ocorrer mesmo com IgG(+), e não há vacina ou tratamento profilático universal eficaz validado no pré-natal. • Indicação: Apenas se houver suspeita clínica ou achados de malformação no ultrassom. ❌ 2. Rubéola — Sorologia IgG / IgM • Por que NÃO pedir? Excelente cobertura vacinal (Tríplice Viral no Brasil). A vacina é de vírus vivo atenuado e é CONTRAINDICADA na gestação (não adianta diagnosticar suscetibilidade durante a gravidez). ❌ 3. Parvovírus B19 (Eritema Infeccioso) • Por que NÃO pedir? Não há rastreamento sorológico universal recomendado no pré-natal de baixo risco. • Solicitar apenas se contato direto comprovado com caso exantemático ou hidropsia fetal não-imune. 📌 PEGADINHA SUPREMA DE PROVA "Questão de Residência: Qual dos exames abaixo NÃO deve ser solicitado na rotina de pré-natal de baixo risco segundo o Ministério da Saúde?" Respostas Incorretas (São Rotina): A) Urocultura (É rotina!) B) Glicemia de jejum (É rotina!) C) Sorologia para HIV (É rotina!) Gabarito: Sorologia para Rubéola ou CMV! Resumo das Exclusões • CMV: Não rastrear. • Rubéola: Não rastrear. • Parvovírus B19: Não rastrear. • Sorologia Chagas: Apenas área endêmica. Dica de Interação: Toque nas abas do mnemônico TESTAR ou no botão de exclusões para alternar as condutas do Ministério da Saúde. SVG Interativo · Plataforma Médica Bauer
TESTAR em 5 colunasPainel com Tipagem+Rh · EAS/urocultura/eletroforese · Sexuais (HTLV/HIV/sífilis/hepatites) · Toxoplasmose IgG/IgM · Anemia+Açúcar.

Quiz

Qual conjunto não faz parte da rotina básica MS do 1º trimestre?

Coombs indireto segundo o MS: