Iatrogenia: por que menos é mais

A cascata. Reveja a trajetória de Dona Helena por dentro do sistema: vai ao cardiologista e sai com 3 medicamentos; ao endocrinologista, mais 2 antidiabéticos (já são 5); ao psiquiatra, um antidepressivo e um benzodiazepínico (já são 7); ao otorrino, um antivertiginoso cheio de efeitos adversos. Muitos médicos, cada um olhando o próprio órgão, batendo cabeça — e o resultado dessa soma é uma síndrome geriátrica: a iatrogenia.

O mecanismo — a bola de neve. A polifarmácia faz um remédio interagir com o outro. O remédio A interage com o B e produz um efeito adverso. Então, em vez de rever a lista, prescreve-se mais um remédio para tratar o efeito adverso gerado. Esse novo remédio interage com os anteriores e cria um terceiro problema. É uma bola de neve: cada camada nova agrava o paciente e justifica a próxima. A cascata de prescrição é o coração da iatrogenia.

Por que o idoso amplifica. As alterações fisiológicas do envelhecimento potencializam cada efeito adverso. O idoso tem mais gordura corporal, menos musculatura e menos água — isso altera a distribuição e a farmacocinética das drogas (um lipossolúvel se acumula na gordura; um hidrossolúvel atinge concentração maior na água reduzida). Some a perda de função renal e hepática própria da idade: o remédio é eliminado e metabolizado mais devagar, então dura mais e bate mais forte. O mesmo comprimido que é seguro no adulto pode ser tóxico no idoso.

Alvos frouxos. Daí decorre um princípio contraintuitivo. Na geriatria, não se briga por pressão 120/80: no idoso frágil, o alvo pressórico é deliberadamente menos rígido, para evitar hipotensão postural, queda e trauma — o idoso frágil tolera (e às vezes precisa de) uma sistólica um pouco mais alta. E não se persegue glicemia perfeita: a hipoglicemia derruba o idoso, então a meta de HbA1c é mais frouxa no frágil (da ordem de 7,5-8,5% quando há múltiplas comorbidades e baixa expectativa de vida). A glibenclamida de Dona Helena — sulfonilureia de longa ação — é justamente uma droga de alto risco de hipoglicemia no idoso, desaconselhada pelos critérios de Beers.

A conduta que ninguém ensina. O reflexo médico é acrescentar; na geriatria, a intervenção mais poderosa é retirar — desprescrever. Existem ferramentas para isso: os critérios de Beers (AGS 2023), que listam drogas potencialmente inapropriadas no idoso, e os critérios STOPP/START, que apontam o que suspender (STOPP) e o que às vezes falta iniciar (START). Aplicados a Dona Helena: retirar o benzodiazepínico (clonazepam), rever os anti-hipertensivos pelo risco de hipotensão postural e trocar a sulfonilureia de longa ação. Reduzir a lista é tratar. Esse é o eixo da prevenção quaternária — impedir a iatrogenia — que fecha a lógica da geriatria.