Mnemônico-âncora · Pág. 12 de 20

Tratar = epiléptico: monoterapia, nível sérico e quando parar

Tratar com AED contínuo = paciente epiléptico.

A âncora vem antes da escada: só se inicia anticonvulsivante contínuo quando o paciente é epiléptico. Depois sobe-se degrau por degrau — monoterapia baixa, nível sérico, segundo fármaco — e só se pensa em parar depois de ≥2 anos sem crise.

Portão de início · “É epilepsia?”

É epiléptico?
2ª não provocada ou 1ª com lesão / síndrome
→
Sim → iniciar AED
monoterapia · dose baixa
→
Crises na faixa?
nível sérico + adesão
→
2º fármaco (mecanismo diferente) → tentar voltar a monoterapia

Sono e estímulos

O tratamento inclui medidas comportamentais: o cérebro com tendência a hiperexcitabilidade pede vida regrada. A higiene do sono é central — a privação deflagra crise, e algumas crises preferem o sono. Luzes piscantes intensas (ex.: jogos) podem deflagrar em suscetíveis.

Sono é condutor

Antes de culpar a droga, olhe o sono: privação é gatilho direto e corrigível. Higiene do sono faz parte da receita, não é conselho paralelo.

Quando iniciar AED

Consenso: a partir da 2ª crise não provocada ou da 1ª crise com lesão cerebral. Regra de ouro: indica-se AED quando o paciente é epiléptico.

Semente febril: se a crise febril não é epilepsia, não pensar em AED contínuo por esse motivo. A porta do tratamento é a mesma porta da definição.

Monoterapia e titulação

Início: monoterapia, dose baixa, titulação progressiva até a faixa terapêutica. Na faixa adequada sem crises → manter.

Nível sérico e 2º fármaco

Na faixa adequada com crises → dosar o nível sérico (absorção, indutores, ajuste). Nível ok e ainda crises → associar 2º fármaco, preferencialmente com mecanismo diferente, titulado. Após controle: tentar retirar o 1º que falhou e voltar a monoterapia, se possível.

VFP [128]: mais da metade estabiliza com um medicamento só (~50% com a 1ª droga em séries clássicas; até ~60–70% com regime otimizado — ordem de grandeza).

≥2 anos sem crise

Pensa-se em parar o AED: em geral ≥2 anos sem crise (a recorrência tende a ser temporalmente próxima das crises iniciais). “Pensar em parar” não é parar cego: genéticas da infância com remissão — mais fácil; lesão estrutural (ex.: NCC) — mais inseguro. A discussão de retirada é especialmente relevante em pediatria.

Escada da monoterapia — tratar é declarar epiléptico Gate ético-clínico: iniciar AED contínuo declara o paciente epiléptico. Escada terapêutica em teal: monoterapia em dose baixa; se crises, checar nível e adesão antes de rotular refratário; segundo fármaco de outro mecanismo; tentar monoterapia final; após dois ou mais anos sem crise, pensar retirada individualizada. Mais da metade estabiliza com uma droga. Coral marca polifarmácia precoce. Sono e higiene reforçam controle de gatilho. Escada da monoterapia Tratar com AED contínuo = declarar epiléptico · monoterapia primeiro Escada correta Simular erro GATE ÉTICO-CLÍNICO AED contínuo = paciente epiléptico tratar = declarar 1 Monoterapia · dose baixa inicial >½ estabiliza com uma droga >50% 2 Se crises: nível sérico + adesão Antes de rotular refratário CHECK nível 3 2º fármaco · outro mecanismo Depois tentar monoterapia final ≠ 4 ≥2 anos sem crise · pensar retirada Individualizar · sem protocolo automático ≥2 a FOCO ATIVO Tratar é declarar AED contínuo não é ensaio neutro. É o momento em que se assume epilepsia. Febril/provocada não sobe esta escada. Gate antes da escada ARMADILHA Polifarmácia precoce 2–3 drogas de primeira linha sem monoterapia nem check de adesão Sono e higiene Condutor de crise · reforço, não capítulo MONOTERAPIA Mais da metade estabiliza com uma droga ordem de grandeza gate escada erro sono Gate ético-clínico ativo
Escada terapêutica — monoterapia baixa → faixa sem crise (manter) → faixa com crise (nível sérico) → 2º fármaco de mecanismo diferente → tentar voltar a monoterapia → ≥2 anos sem crise, pensar em retirada.
Blister de medicação com colunas por refeição (café da manhã, almoço, jantar, hora de dormir) e dias da semana, com mensagem de lembrete de medicação visível no cartão.
Blister com lembrete de adesão — o objeto real da primeira causa de falha. A escada só funciona se o comprimido entrar todos os dias. Sprinno · Medication blister pack · CC BY-SA 3.0 · via Wikimedia Commons · fonte

Resumo operacional

Só epiléptico leva AED contínuo; monoterapia baixa; >½ estabiliza com uma droga; pensar em parar em ≥2 anos sem crise (cautela se lesão).

Por que importa

Empilhar fármacos sem checar adesão/nível sérico é o erro mais comum; parar cedo na lesão estrutural é a recaída evitável.

Quiz

1. Indicação conceitual de AED contínuo:

2. Crises na faixa terapêutica aparente; próximo passo racional:

Conexão

A droga certa depende do tipo de crise — e há uma que salva a focal e piora a mioclonia.