O mês inteiro ou só a metade que dói: por que as duas formas funcionam

As duas melhoram, e a evidência disponível não consegue separar as duas estratégias por eficácia. Como é que isso é possível?

Nas pacientes com sintomas psíquicos de maior repercussão na qualidade de vida e naquelas com quadro marcado de síndrome disfórica pré-menstrual, não basta fazer psicoterapia — é preciso terapêutica medicamentosa. Isso não desqualifica a abordagem psicossocial: a terapia cognitivo-comportamental tem recomendação forte e mantém melhor o efeito no longo prazo. O que a prática mostra é que, no quadro grave, a conversa isolada não dá conta do tamanho do prejuízo — a abordagem é multimodal, associando as duas.

A classe é a dos inibidores de recaptação de serotonina, e vale abrir o nome, porque ele descreve o mecanismo. Depois de liberada na fenda sináptica, a serotonina é recolhida de volta para o neurônio pré-sináptico por um transportador — é a recaptação, o mecanismo natural de encerrar o sinal. Inibir esse transportador significa deixar mais serotonina disponível na fenda, por mais tempo. Como a disfunção do sistema serotoninérgico é uma das duas teorias centrais da fisiopatologia, essa é a droga que ataca o mediador de destaque. Entre os agentes, três têm aprovação regulatória específica para o transtorno disfórico: fluoxetina, sertralina e paroxetina — e a fluoxetina é a que aparece nominalmente nas questões. Na hierarquia das diretrizes, os inibidores de recaptação para sintomas afetivos recebem recomendação forte.

O primeiro esquema é a administração contínua — dose todos os dias do ciclo. O segundo é a administração intermitente, na fase lútea: é a metade do ciclo em que os sintomas vivem, e por isso o esquema intermitente cobre exatamente a janela, tipicamente do dia 15 ao dia 28, terminando com o início do fluxo. E há um terceiro esquema, menos lembrado e igualmente recomendado: a dosagem a partir do início dos sintomas até o começo da menstruação — útil justamente para quem não tem ciclos suficientemente previsíveis para marcar o dia 15 no calendário. As duas diretrizes vigentes são explícitas — ACOG Clinical Practice Guideline nº 7 (dez/2023) e RCOG Green-top nº 48, 2ª edição (fev/2017): os inibidores de recaptação podem ser administrados de forma contínua ou intermitente (na fase lútea ou do início dos sintomas até a menstruação), e a evidência disponível sugere eficácia comparável entre contínuo e intermitente.

Se a eficácia é comparável, o que decide é outra coisa — e é aqui que o aluno avançado se separa. O intermitente tem a vantagem de reduzir o risco de efeitos adversos e de sintomas de descontinuação, além de expor a paciente à droga por metade do tempo. O contínuo é a saída quando o intermitente falha (trocar de intermitente para contínuo é conduta recomendada na resistência ao tratamento) e serve melhor a quem tem dificuldade de aderir a um esquema por fases ou ciclos irregulares. Há ainda uma diferença prática de manejo: o esquema contínuo exige retirada gradual; o de fase lútea em dose baixa não exige. A escolha se faz por tolerabilidade, adesão e previsibilidade do ciclo.

Há um único fio fisiopatológico com tradução terapêutica atravessando todo o tema. A serotonina é o mediador de destaque na etiologia; o triptofano, seu precursor, é estimulado na dieta; o inibidor de recaptação de serotonina é a droga do tratamento. Três momentos, um alvo só — e é por isso que a orientação do cacau, que soava simpática, e a prescrição de fluoxetina, que soa pesada, atacam a mesma via em intensidades diferentes.