Página 3 · Síndrome pré-menstrual e síndrome disfórica pré-menstrual
Um afetivo E um somático: a conjunção que muita gente lê como “ou”
Ela fica irritada e com a mama doendo todo mês, sempre na semana antes de menstruar. Parece fechado — e não está. Falta uma coisa que nenhum sintoma resolve sozinho.
O formato dominante das questões: quadro clínico, qual das duas?
O tema cai quase sempre no mesmo formato: a imensa maioria das questões apresenta um quadro clínico e pede o diagnóstico — se é síndrome pré-menstrual ou se é síndrome disfórica pré-menstrual. Não se pede fisiopatologia, não se pede epidemiologia: pede-se classificar. Quem não domina os dois conjuntos de critérios erra por troca, não por desconhecimento — e errar por troca é o pior tipo de erro, porque o aluno sabia o conteúdo e o alocou no lado errado.
A arquitetura do critério: “E”, não “OU”
O critério da síndrome pré-menstrual tem uma arquitetura simples de dizer e fácil de errar: é preciso ter um sintoma afetivo MAIS um sintoma somático. A conjunção é obrigatória — um lado sozinho não fecha. A paciente que só tem irritabilidade não preenche; a que só tem mastalgia também não. É a combinação de um sintoma da esfera afetiva com um sintoma físico que caracteriza o quadro. Fixe o conector, porque a banca conta com quem o lê como "ou": é E.
A coluna afetiva — e os três sintomas que faltam na lista curta
Os sintomas afetivos que contam são ansiedade, irritabilidade, labilidade emocional e explosão de raiva. Essa é a lista curta, e ela cobre bem o dia a dia — mas as listas oficiais são maiores, e a diferença é risco de prova puro. O critério da ACOG (Clinical Practice Guideline nº 7, dez/2023) arrola seis sintomas afetivos e o Ministério da Saúde (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016) arrola oito, acrescentando três que ficam de fora da versão curta: depressão, confusão mental e isolamento social (o Ministério soma ainda insônia e fadiga). Ou seja: se a banca oferecer "isolamento social" ou "confusão mental" como sintoma afetivo da síndrome pré-menstrual, ela está certa — quem treinou só na lista de quatro rejeita uma alternativa correta. Uma observação de precisão que rende adiante: labilidade acentuada é o item central do transtorno disfórico. Ela obviamente ocorre na síndrome pré-menstrual, mas o lugar onde ela decide questão é do outro lado.
A coluna somática — e o vocabulário que a banca usa
Os sintomas somáticos — os sintomas físicos, a contraparte corporal exigida pelo critério — são quatro, e aqui a lista curta bate exatamente com as oficiais: mastalgia, cefaleia, distensão abdominal e edema de extremidades. Uma nota de vocabulário que vale ponto: o termo canônico é distensão abdominal, que também aparece como "edema abdominal" e como "inchaço" — as três formulações circulam em prova, e é útil reconhecer as três apontando para o mesmo achado.
Por que uma síndrome de humor dá sintoma físico: a retenção hídrica lútea
Há um mecanismo por trás da coluna somática, e ele é o fio que costura o tratamento inteiro. Na fase lútea, essas pacientes têm retenção hídrica mais importante, com interferência no balanço de sódio e potássio; o líquido retido se desloca para o interstício e aparece exatamente onde os sintomas somáticos são descritos: mama (mastalgia), abdome (distensão) e extremidades (edema). Um mesmo fenômeno explica os três achados — e explica também o ganho de peso do outro conjunto de critérios. Guarde essa ponte, porque ela justifica duas condutas: a dieta hipossódica e o diurético.
O critério temporal em três partes: retrospectivo, três ciclos, cinco dias
Ter um sintoma de cada coluna não basta. A avaliação é retrospectiva: não se fecha o diagnóstico no primeiro relato — olha-se para trás, para os ciclos anteriores. Os sintomas têm de estar presentes nos três últimos ciclos, de forma consecutiva. E têm de ocorrer pelo menos nos cinco dias que antecedem a menstruação. Os três requisitos juntos — avaliação retrospectiva, três ciclos consecutivos e ao menos os cinco dias que antecedem — são condição sine qua non: falta um e não é síndrome pré-menstrual. Repare que este "5 dias" é o número do critério, diferente dos "7 a 10 dias" que descrevem a janela típica de sintoma; e que estes "3 ciclos" são exigência retrospectiva — não confundir com os 2 ciclos de registro prospectivo que o outro diagnóstico exige.
Prejuízo funcional já é critério aqui
Um detalhe que muita gente aloca só no lado grave: o critério da síndrome pré-menstrual exige disfunção identificável no desempenho social ou econômico. Ou seja, prejuízo funcional já faz parte do critério da forma leve a moderada — não é privilégio da forma disfórica. Isso não enfraquece a graduação; reforça: a diferença entre as duas não é ter prejuízo, é quanto. O critério ainda pede que os sintomas ocorram na ausência de fármacos, hormônios ou álcool que possam explicá-los, e que haja alívio em até quatro dias do início do fluxo sem recorrência até o dia 12-13 — os mesmos cutoffs que fecham a janela.
Checklist do critério de síndrome pré-menstrual
marque os sintomas presentesUm item de cada coluna e a faixa temporal completa. Faltando qualquer condição, o veredito diz qual é.
Ainda não fecha. Falta: um sintoma afetivo · um sintoma somático · avaliação retrospectiva · três últimos ciclos consecutivos · presença nos ≥5 dias que antecedem a menstruação.
À esquerda (A), aplica-se pressão digital; à direita (B), a fóvea permanece após a retirada do dedo, caracterizando sinal do cacifo positivo. A compressão da região pré-tibial desloca o líquido intersticial e deixa uma depressão visível após a retirada do dedo, definindo edema depressível. A imagem confirma a presença do sinal, mas não estabelece sua etiologia nem permite graduá-lo: profundidade da fóvea e tempo de recuperação precisam ser avaliados à beira-leito. Diferencia-se do edema não depressível pela ausência de depressão persistente; atenção, porém, porque o linfedema inicial ainda pode apresentar cacifo, tornando-se tipicamente não depressível com a fibrose crônica.
James Heilman, MD, "Combinpedal.jpg" (2010), via Wikimedia Commons. Licenciada sob CC BY-SA 3.0; derivado mantido sob licença compatível. Fonte: Wikimedia Commons.
Quiz — fixação
Qual dos sintomas abaixo normalmente não ocorre em pacientes com síndrome pré-menstrual?
- Gabarito D. Diplopia não figura entre os sintomas da síndrome pré-menstrual — não está na coluna afetiva nem na somática, em nenhuma das listas oficiais.
- A. irritabilidade é sintoma afetivo e está em todas as listas.
- B. mastalgia é somático e é uma das quatro manifestações físicas clássicas, explicada pela retenção hídrica lútea.
- C. cefaleia é somático e também consta das quatro.
- Por que cair na (A) ou na (C). o aluno tenta escolher "o menos típico" entre sintomas que ocorrem, em vez de aplicar o método — e o método é objetivo: se a alternativa não está em nenhuma das duas colunas, ela é a resposta.
- Precisão que evita a armadilha inversa. a formulação correta é "diplopia não figura entre os sintomas da síndrome pré-menstrual", e não "nenhum sintoma visual ocorre no período" — problemas oftalmológicos pré-existentes podem piorar na fase pré-menstrual, e uma alternativa redigida assim seria verdadeira.
Paciente de 29 anos refere irritabilidade e mastalgia que surgem no dia anterior à menstruação e cessam com o fluxo, nos dois últimos ciclos. Sobre o diagnóstico de síndrome pré-menstrual:
- Gabarito B. A conjunção afetivo + somático está satisfeita, mas o critério temporal em três partes não: são necessários três ciclos consecutivos e presença nos ≥5 dias que antecedem — a paciente tem dois ciclos e um único dia sintomático.
- A. é a metade da resposta: quem para na conjunção esquece que os três requisitos temporais são condição sine qua non, e falta um já derruba.
- C. é falsa no conteúdo: mastalgia é um dos quatro somáticos canônicos.
- D. confunde marco de resolução com critério: cessar com o fluxo é compatível com o quadro, mas é achado de suporte, não requisito suficiente — quase todo sintoma pré-menstrual cessa com o fluxo, inclusive nos casos que não preenchem critério.
- Por que cair na (A). a arquitetura "1 + 1" é tão marcante que vira a resposta automática; o antídoto é lembrar que o critério tem duas camadas — a de sintoma e a de tempo — e que a segunda é onde a banca esconde a pegadinha.
Sintoma grave, sozinho, não muda o diagnóstico de lado. O que muda é uma conta, dois registros e uma exclusão — e é aí que a maioria troca as duas síndromes.