Sintoma grave não fecha disfórica. O que fecha é uma conta, dois registros e uma exclusão

A lógica vem emprestada da clínica médica: existe um critério major, e é preciso pelo menos um sintoma dessa lista para sequer cogitar o diagnóstico. Os sintomas major são labilidade, irritabilidade, explosão de raiva, humor deprimido e ansiedade acentuada. Repare no adjetivo que se repete nas fontes: acentuada, acentuado — o critério do DSM-5-TR (2022) é literalmente marked em cada item, e esse adjetivo é o conteúdo, não um enfeite. Detalhe de contagem que vale ponto em banca minuciosa: o grupo major do DSM-5-TR tem quatro itens, não cinco — labilidade afetiva acentuada; irritabilidade ou raiva acentuada ou aumento dos conflitos interpessoais; humor deprimido acentuado com desesperança ou pensamentos autodepreciativos; ansiedade acentuada com tensão ou sensação de estar no limite. A lista de cinco nasce de desdobrar "irritabilidade ou raiva" em dois. Clinicamente é inofensivo; se a pergunta for "quantos sintomas centrais o DSM-5-TR lista?", a resposta é quatro.

A exigência quantitativa é uma combinação de sintomas que totalize cinco, sendo pelo menos um deles da lista major. Na prática: 1 major + 4 outros — e esses quatro podem inclusive ser outros sintomas da própria lista major. Não é "cinco sintomas quaisquer" nem "cinco sintomas obrigatoriamente diferentes de grupos diferentes": é total de cinco, com no mínimo um do grupo central. Uma paciente com labilidade acentuada, irritabilidade, humor deprimido, fadiga e insônia fecha a conta; uma paciente com cinco sintomas exclusivamente físicos, nenhum do grupo central, não fecha.

Compõem a conta: interesse diminuído, sensação de fadiga, dificuldade de concentração, aumento do apetite, alteração do padrão do sono (que pode se manifestar como insônia ou como sonolência) e os somáticos — mastalgia, edema e ganho de peso. Há ainda um item do grupo que costuma escapar das listas resumidas e que o DSM-5-TR e a tradução oficial brasileira trazem explicitamente: sensação de estar sobrecarregada ou fora de controle. É um sintoma que a banca oferece com frequência, e quem não o reconhece rejeita alternativa correta. Sobre o ganho de peso, um cuidado de mecanismo: ele acontece porque aumenta a retenção hídrica, não por outro motivo. É o mesmo fenômeno que explica o edema e a mastalgia — o fio que vem da coluna somática e que vai justificar o diurético.

Este é o ponto onde mais gente se perde, e a razão é que são duas exigências diferentes, frequentemente fundidas numa só. Para trás, por anamnese: os sintomas têm de ter ocorrido na maioria dos ciclos do último ano — é a história retrospectiva, e é dela que vem a janela de 12 meses. Para a frente, por registro: a confirmação exige diário prospectivo de pelo menos dois ciclos sintomáticos — o instrumento validado é o Daily Record of Severity of Problems, e as fontes brasileiras e internacionais convergem nesse número. O número cobrado em prova é 2 ciclos. Um aluno treinado em "diário de um ano" erra a alternativa "registro prospectivo de dois ciclos" e, pior, na clínica faria a paciente esperar doze meses de anotação antes de iniciar o tratamento. E há uma saída elegante embutida na própria regra: antes da confirmação prospectiva, o diagnóstico pode ser feito de forma provisória — o que responde de imediato à pergunta "e enquanto isso, faço o quê?". Trata-se com diagnóstico provisório e confirma-se com o diário.

Não basta registrar que os sintomas existem: é preciso documentar que eles melhoram após o início da menstruação. A melhora documentada é parte do critério, não um detalhe de conforto. E é ela que dá ao diário a sua segunda função, mais fina: o registro prospectivo mostra o padrão. No padrão que preenche o critério, a intensidade sobe na semana que antecede o fluxo, despenca no primeiro dia e volta à linha de base entre os ciclos — os sintomas ficam mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual. Quando o traçado piora antes do fluxo mas nunca retorna à linha de base, há sintoma persistente durante todo o ciclo: isso não é exacerbação pré-menstrual, e é exatamente o cenário que obriga a excluir transtorno psiquiátrico antes de rotular. Também é preciso ter cinco ou mais sintomas na semana que antecede a menstruação — e note que essa é a semana final, o mesmo recorte de tempo que o critério conta e que não se confunde com os ~14 dias em que os sintomas podem se estender.

A síndrome disfórica pré-menstrual é diagnóstico de exclusão: é preciso excluir distúrbios psiquiátricos, e essa é condição sine qua non. O rigor tem um motivo prático — vários transtornos primários pioram na fase pré-menstrual, e chamar essa piora de transtorno disfórico troca o diagnóstico e o tratamento. É o mesmo tipo de rigor que se aplica antes de rotular qualquer quadro de humor: primeiro se exclui o transtorno primário, depois se nomeia o quadro periódico. Por fim, o portão de gravidade: para fechar o diagnóstico é preciso o extremo mais grave e incapacitante, dentro de todos esses critérios reunidos. Vale nos dois sentidos — gravidade sozinha não fecha (sem a conta, sem os registros e sem a exclusão, não é disfórica) e critério sem gravidade também não (a interferência tem de ser importante nas relações interpessoais, nas profissionais e na qualidade de vida).