Dizer que mudar hábito não adianta é errado — e cada medida tem um alvo

A regra-mãe da terapêutica deste tema é dura e libertadora: nenhuma medida terapêutica específica é eficaz para tratar todas as pacientes. Não há droga que resolva o quadro inteiro em todo mundo. Por isso o tratamento é direcionado aos sintomas e ao prejuízo específico na qualidade de vida daquela paciente — não é receita de bolo. A conduta abre por uma pergunta só: o que, nesta paciente, atrapalha? E o que melhora a qualidade de vida são as mudanças nos hábitos de vida — é por elas que se começa.

A prescrição é objetiva: atividade física três vezes por semana, em torno de 30 minutos. Essa dose cabe dentro da faixa usada nos estudos de síndrome pré-menstrual (sessões de 20 a 90 minutos, 1 a 5 vezes por semana) e é o que se cobra como mínimo terapêutico. O que a atividade física entrega é uma lista com nome: alívio de estresse e de irritabilidade, melhora do padrão do sono, melhora da capacidade cardiorrespiratória e melhora do tônus muscular — ela ataca simultaneamente o eixo afetivo e o condicionamento geral. 3 × 30 min somam 90 minutos por semana, abaixo do piso geral de atividade física para adultos (150 a 300 minutos semanais de intensidade moderada, ou 75 a 150 de vigorosa) — como orientar atividade física é conduta em toda paciente, sempre, o número de saúde geral é o alvo maior. E a evidência específica para síndrome pré-menstrual é de qualidade baixa (recomendação condicional); o benefício sistêmico é que é consistente.

A orientação é dieta hipossódica e/ou com substâncias diuréticas, e o alvo é nominal: melhorar a distensão abdominal e a retenção hídrica — exatamente o mecanismo que explica os sintomas somáticos. Aqui a conduta não é genérica: ela persegue o mesmo fenômeno que o diurético vai perseguir com fármaco, um degrau acima. Quem entendeu por que a mama dói, o abdome distende e o tornozelo incha entende por que reduzir sal muda alguma coisa.

Estimular o consumo de substâncias ricas em triptofano tem lastro fisiopatológico direto: o triptofano é o precursor da serotonina — o mesmo neurotransmissor que aparece com destaque na fisiopatologia e que o tratamento medicamentoso vai perseguir. Alimentos ricos em cacau são ricos em triptofano, e a orientação existe por causa da via metabólica. A própria literatura reforça o argumento pelo avesso: a depleção de triptofano exacerba os sintomas em quem tem o quadro. Dieta e droga, nesse ponto, apontam para o mesmo alvo.

A outra metade da orientação dietética é de redução: orientar menos carne vermelha, menos alimentos ricos em cafeína e menos alimentos ricos em açúcar. A restrição ao álcool também é importante. São fatores que pioram o quadro — e vale registrar que a lista de reduções costuma ser mais difícil de sustentar do que a de acréscimos, o que faz da pactuação com a paciente parte da conduta, não um detalhe.

As intervenções psicossociais não medicamentosas têm papel importante nas pacientes com maior acometimento por sintomas específicos — e vale dar a elas o nome e o peso corretos. A modalidade com evidência é a terapia cognitivo-comportamental, que a ACOG (Clinical Practice Guideline nº 7, dez/2023) classifica como recomendação forte para sintomas afetivos — e que o RCOG Green-top nº 48, 2ª edição (fev/2017) coloca como opção de rotina, grau A: a mesma força atribuída aos inibidores de recaptação de serotonina e ao contraceptivo combinado. Um ensaio de referência mostrou que a terapia tem resposta mais lenta que a fluoxetina, mas melhor manutenção do efeito em um ano. Isso não contradiz a conduta da forma grave (em que psicoterapia isolada não basta) — a abordagem é multimodal: conversa e droga, cada uma com sua curva. Por fim, o suplemento que de fato tem recomendação: cálcio, 1.000 a 1.200 mg/dia (recomendação condicional), com ensaio clínico mostrando redução de afeto negativo, retenção hídrica, desejo por alimentos e dor. Se a banca perguntar qual suplemento tem recomendação na síndrome pré-menstrual, a resposta é cálcio — não vitamina B6, não vitamina C.