Antes de escolher a droga, escolha o alvo: edema, cefaleia ou mastalgia

O medicamento entra nos casos refratários às medidas de mudança de hábitos de vida. O degrau só sobe quando o de baixo falha — e é isso que evita medicalizar uma paciente que responderia a exercício, sal e conversa. A partir daí, a pergunta que organiza a prescrição não é "qual a droga da síndrome pré-menstrual", e sim qual sintoma-alvo domina o quadro. São três rotas, e elas correm em paralelo — quem tem edema não sobe a escada da cefaleia.

Para o edema, a primeira rota é o anticoncepcional combinado oral, desde que a paciente não tenha contraindicação. O porquê é o que interessa: ele promove estabilidade hormonal — e, provendo essa estabilidade, há melhora dos sintomas. A formulação que a prova marca tem nome e dose: etinilestradiol 20 mcg + drospirenona 3 mg, em regime 24/4. É a única formulação combinada aprovada pelo FDA para o tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual entre mulheres que buscam contracepção, e a escolha da progestina tem lógica: a drospirenona é antimineralocorticoide e antiandrogênica — em efeito diurético, 3 mg de drospirenona equivalem a cerca de 25 mg de espironolactona. Uma nota de honestidade intelectual que não muda o gabarito: as meta-análises não encontraram diferença de eficácia entre os tipos de progestágeno, e os combinados com drospirenona não superaram placebo de forma significativa nos sintomas de humor. A primazia da drospirenona é sobretudo regulatória (rótulo aprovado) e mecanística (antimineralocorticoide).

A segunda rota do edema é a espironolactona: ela diminui os sintomas decorrentes da retenção hídrica, e a paciente melhora a distensão abdominal e o edema de extremidades. A dose que a prescrição exige e que costuma faltar: 50 a 100 mg/dia por via oral, durante a fase lútea (2 a 4 comprimidos de 25 mg), reservada aos casos com edema muito acentuado e refratário à intensificação do exercício aeróbico — a condição de entrada é exatamente o degrau anterior —, e prescrita preferencialmente pela manhã, como todo diurético. Essa é a recomendação do Ministério da Saúde nos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres (2016), e ela não está sozinha: o RCOG Green-top Guideline nº 48, 2ª edição (fev/2017), também recomenda a espironolactona no manejo da síndrome pré-menstrual (§6.4.2, grau C) — recomendação que entrou na revisão de 2016 e por isso não aparece em versões anteriores do documento. A assimetria merece precisão, porque ela é útil e costuma ser mal contada: a ACOG (Clinical Practice Guideline nº 7, dez/2023) não menciona a espironolactona entre suas opções terapêuticas — mas silêncio de um documento não equivale a recusa das diretrizes. E há uma ponte elegante que fecha as duas rotas do edema num fio só: segundo a FEBRASGO/Femina (2010), 3 mg de drospirenona equivalem a cerca de 25 mg de espironolactona em efeito diurético. Ou seja, o combinado com drospirenona e a espironolactona não são rotas estranhas uma à outra — atacam a mesma retenção hídrica, por vias que se encontram no mesmo bloqueio mineralocorticoide.

Para a cefaleia, a lógica é de escada, e a ordem é a pegadinha. Primeiro degrau: começar sempre pelo mais básico e de menos efeitos colaterais — analgésicos comuns. Segundo degrau: em alguns casos, associar anti-inflamatórios não esteroidais. Terceiro degrau: se não houve resposta adequada, ergotamina — um alcaloide vasoconstritor, que pode ser adicionado no manejo das crises de enxaqueca não responsivas a analgésicos comuns ou anti-inflamatórios. Quarto degrau: sumatriptano, um agonista dos receptores de serotonina, para os casos de enxaqueca mais grave, nas crises agudas. A ordem, em uma linha para fixar: analgésico comum → anti-inflamatório não esteroidal → ergotamina → sumatriptano. A armadilha é pular degraus e ir direto ao triptano.

Para a mastalgia, a pré-condição é restritiva: só nos casos de maior gravidade é que se pensa em tratamento medicamentoso. A primeira opção é o agonista dopaminérgico na fase lútea — a classe tem literatura estabelecida na mastalgia cíclica grave. Nos extremos mais graves, entra o tamoxifeno. Ele fica reservado, e o motivo é preciso: a classe inteira dos agentes hormonais usados na mastalgia tem perfil de efeitos adversos que restringe o uso a pacientes selecionadas, com dor mamária grave e sustentada. Não é que o tamoxifeno seja o mais tóxico entre eles; é que nenhum deles entra de rotina. O manejo terapêutico aprofundado da mastalgia corre em tema próprio; o essencial é tratar apenas nos quadros graves, dopaminérgico na fase lútea, tamoxifeno reservado.

Existe uma condição que, sozinha, elimina metade das opções: a mutação do fator V de Leiden. O nome é mutação, não deficiência — trata-se de uma mutação pontual no gene F5 (G1691A, substituição Arg506Gln) que remove o sítio de clivagem da proteína C ativada no fator Va; o fator Va não é inativado, acumula-se, e a coagulação segue desinibida. É um ganho de função pró-trombótico, o oposto conceitual de uma deficiência — e a distinção morde porque deficiências de verdade existem no mesmo balcão: proteína C, proteína S e antitrombina. A herança é autossômica dominante com penetrância incompleta. A consequência prática é categórica: os critérios de elegibilidade contraceptiva (U.S. MEC 2024, alinhado ao MEC/OMS) classificam as mutações trombogênicas conhecidas como Categoria 4 para o combinado — risco inaceitável, contraindicação absoluta. Diante dessa alteração, todas as alternativas com contraceptivo combinado saem da disputa de cara, e a abordagem passa a ser o diurético, que ataca justamente os sintomas de retenção hídrica. Três complementos evitam a conclusão errada de que a paciente ficou sem opções: progestágeno isolado é Categoria 2 (benefícios em geral superam os riscos), DIU de cobre é Categoria 1 (sem restrição) e rastreio de trombofilia antes de iniciar combinado não é recomendado de rotina — a trombofilia entra pela história, não por triagem laboratorial universal.

O anti-inflamatório é, em princípio, cogitável em várias dessas situações, mas nunca se incentiva o uso indiscriminado — há risco de lesão aguda de mucosa e de repercussão renal; entre alternativas melhores, ele não é a escolha. E enunciado incompleto não isenta de decidir. O ideal seria que a questão informasse quais sintomas a paciente apresenta, para direcionar a escolha; quando não informa, decide-se entre as alternativas oferecidas, eliminando o que está contraindicado e escolhendo o que ataca o mecanismo mais provável. Saber que o enunciado é incompleto e ainda assim decidir é parte da técnica de prova.