Prolapso uterino: as três cirurgias e quem fica com o útero

Antes das técnicas, o tom: a distopia é direta. Diagnosticou o prolapso, trata para resolver — não há mistério na conduta. O difícil desta discussão não é decidir o tratamento (que sai quase por compartimento), é quantificar o prolapso com precisão. Com isso em mente, o prolapso uterino tem três saídas cirúrgicas, e a escolha entre elas é limpa.

Para o prolapso uterino grande, com o útero todo para fora, a saída é a histerectomia vaginal: retira-se o útero e refaz-se todo o assoalho pélvico. Junto vem a reconstrução sítio-específica — corrigem-se os pontos onde a parede vaginal falhou, tanto anterior quanto posterior, porque num prolapso grande a bexiga e o reto também desceram. E há um passo que a banca cobra e que não pode ser esquecido: depois de tirar o útero, é preciso fixar a cúpula vaginal lá em cima, nos ligamentos — porque, sem essa fixação, a cúpula desce depois e vira um prolapso de cúpula. Retirar o útero sem ancorar a cúpula é trocar um prolapso por outro.

Nem toda paciente quer (ou precisa) perder o útero. A histeropexia — o sufixo pexia significa sutura/suspensão — suspende e prende o útero de novo lá em cima, nos ligamentos cardinais e útero-sacros. Não se retira o útero: é a opção de quem quer preservá-lo. É uma técnica menos falada, mas cai em prova justamente porque o aluno esquece que dá para tratar o prolapso mantendo o útero.

A terceira saída é a cirurgia de Manchester = amputação parcial do colo. Ela é indicada no prolapso pequeno ou no alongamento hipertrófico — é, aliás, a mesma cirurgia que se faria só por um colo longo (o elo direto com o diferencial anterior). O mnemônico prende: “Manchester pra quem quer manter o útero” — a aliteração Manchester/manter marca que é uma técnica conservadora do útero.

As três se organizam numa escada por gravidade e desejo de preservar. Prolapso uterino grande → histerectomia vaginal (radical, refaz o assoalho, fixa a cúpula). Prolapso pequeno ou vontade de manter o útero → histeropexia (suspende) ou Manchester (amputa parcial o colo). Sobe-se para o degrau radical só quando o tamanho manda; havendo prolapso pequeno ou desejo de preservar, fica-se nos degraus conservadores.