Página 12 · Prolapsos / distopia genital

Rotura perineal: os quatro graus e o períneo da Lurdinha

Ginecologia4 graus por profundidade2º sempre corrige1º pode não suturarPeríneo da Lurdinha

A rotura do parto pode parar na pele ou chegar ao reto — e a partir de qual grau você é obrigado a corrigir na hora?

A rotura perineal: a interseção com a obstetrícia

A rotura perineal é a peça onde a distopia encosta na obstetrícia — é uma complicação típica de parto, e é o que empobrece o períneo e o assoalho a longo prazo. O corpo perineal, medido no POP-Q, é justamente o que encurta quando o períneo se rompe. Classificá-la por profundidade é o que orienta a conduta na sala de parto.

Os quatro graus, por profundidade crescente

A rotura tem quatro graus, e a lógica é a profundidade: 1º grau — só pele e mucosa; 2º grau — envolve a parte muscular (o grupamento muscular do períneo); 3º grau — atinge o esfíncter anal; 4º grau — chega ao reto (a mucosa anorretal). Quanto mais fundo, mais grave e mais obrigatória a correção.

1º grau: quando se pode não suturar

Uma rotura de 1º grau na hora do parto, se for pequena, não estiver sangrando e só lesou pele e mucosa, pode ser deixada sem sutura. É a única situação em que a conduta expectante cabe — lesão superficial, seca, mínima.

2º grau em diante: sempre corrige na hora do parto

Da rotura de 2º grau em diante, sempre se corrige na hora do parto. Se não corrigir, mais tarde surgem retração do períneo, dor e até lesão do assoalho pélvico — o preço de deixar músculo, esfíncter ou reto sem reparo. Segundo, terceiro e quarto graus vão para o reparo imediato, sem exceção.

O períneo da Lurdinha: a rotura de 2º grau é lesão muscular

E aqui o fio se amarra: a rotura de 2º grau significa lesão de grupamento muscular — é exatamente o períneo da Lurdinha. Ela teve rotura de 2º grau, o gancho que conecta o Caso 1 à rotura perineal. Esse períneo dela, com a episiotomia e a retração de 2º grau, é parte do que se corrige quando a distopia dela for tratada — e é a ponte para o fecho.

1º grau pele e mucosa

Só pele e mucosa. Se for pequena, seca e sem sangramento, pode ser deixada sem sutura — a única situação em que a conduta expectante cabe.

2º grau músculo

Envolve o grupamento muscular do períneo. Do 2º grau em diante, sempre se corrige na hora do parto. É o períneo da Lurdinha (rotura de 2º grau = lesão muscular).

3º grau esfíncter anal

Atinge o esfíncter anal. Reparo imediato, sem exceção.

Subdivisão do 3º grau (aprofundamento, hospital top)
  • 3a — < 50% do esfíncter anal externo roto
  • 3b — > 50% do externo
  • 3c — externo + interno
4º grau reto

Chega ao reto (a mucosa anorretal) — o mais profundo. Reparo imediato.

A escada dos quatro graus de rotura perineal, por profundidade Figura em corte de profundidade crescente que classifica as roturas perineais em quatro graus. A esquerda, um corte do perineo mostra as camadas da superficie a profundidade: pele e mucosa vaginal, grupamento muscular do perineo (corpo perineal), complexo do esfincter anal (externo e interno) e mucosa anorretal do reto; uma laceracao desce por essas camadas e quatro marcadores coloridos indicam onde cada grau para. A direita, uma escada de quatro degraus nomeia a estrutura atingida por grau e a conduta: primeiro grau, so pele e mucosa, pequeno e seco pode nao suturar; segundo grau, musculo do perineo, daqui em diante sempre se corrige na hora do parto; terceiro grau, esfincter anal, reparo especializado; quarto grau, reto e mucosa anorretal, reparo por planos. Uma camada opcional detalha a subdivisao do terceiro grau em tres a, menos de metade do esfincter externo, tres b, mais de metade do externo, e tres c, externo mais interno. A cor vermelha marca o terceiro e o quarto grau, o dano maior; o amarelo marca a regra do segundo grau; o verde marca a excecao do primeiro grau. ROTURA PERINEAL · CLASSIFICAÇÃO POR PROFUNDIDADE A escada dos 4 graus de rotura perineal Cada degrau desce uma camada. Do 2º grau em diante, sempre se corrige na hora do parto. O corte da conduta 2º grau → sempre corrige Corte do períneo da superfície ao reto — onde cada grau para vágina profundidade crescente pele + mucosa músculo perineal (corpo perineal) esfíncter anal externo + interno mucosa anorretal (reto) 1 2 3 4 1 1º grau — pele + mucosa pequeno e seco pode não suturar única com conduta expectante 2º grau → daqui em diante, sempre corrige 2 2º grau — músculo do períneo sempre corrige na hora do parto esfíncter ainda íntegro 3 3º grau — esfíncter anal reparo especializado do esfíncter SUBDIVISÃO · 3a · 3b · 3c 4 4º grau — reto / mucosa anorretal reparo por planos mucosa → esfíncter → períneo o 3º grau abre em 3a · 3b · 3c A régua de conduta 1º grau pequeno e seco: pode não suturar — a única exceção. 2º grau em diante sempre corrige na hora do parto — o corte da conduta. 3º e 4º grau esfíncter / reto: reparo especializado, por planos. 3º grau em detalhe quanto do esfíncter anal externo (e o interno) está roto 3a < 50% do esfíncter externo 3b > 50% do esfíncter externo 3c externo + interno Anel externo (roto em vermelho) · anel interno (EAI) por dentro. 3a e 3b só o externo; 3c já envolve também o interno. 4º grau = tudo isto + mucosa anorretal quando a lesão ultrapassa o esfíncter e atinge a luz do reto. O reparo do esfíncter (3º e 4º) previne incontinência anal — sempre em centro cirúrgico.
A escada dos 4 graus de rotura perinealUma escada de profundidade crescente: 1º grau (pele/mucosa) → 2º (músculo) → 3º (esfíncter anal) → 4º (reto). A regra “do 2º grau em diante sempre corrige” marcada, com vermelho no 3º/4º grau; uma camada opcional abre a subdivisão 3a/3b/3c.Herói · gradua o degrau da rotura
Laterality: n/a. Corte sagital mediano do períneo feminino focando no corpo perineal e sua medida (PB), ilustrando seu encurtamento na rotura de 2º grau e preservação do esfíncter anal externo. MEDIDA DO CORPO PERINEAL (PB) Corte sagital mediano do períneo: encurtamento na lesão de 2º grau (músculo) e preservação do esfíncter 1. PERÍNEO ÍNTEGRO 2. ROTURA DE 2º GRAU VISTA SAGITAL MEDIANA Canal Anal Esfíncter Anal Íntegro Parede Vaginal Posterior Corpo Perineal (PB) (Massa Muscular) PB Normal ~ 4.0 cm Rotura 2º Grau Cicatriz de Episiotomia PB Encurtado ~ 2.0 cm (Retração) STATUS: ANATOMIA ÍNTEGRA Medida do Corpo Perineal (PB): 3.5 a 4.5 cm (Normal) Mapeado no estadiamento POP-Q como a distância da fúrcula vaginal posterior até o centro do esfíncter anal. Função da Massa Fibromuscular: Ponto de convergência e ancoragem dos músculos superficiais e profundos do períneo. Essencial para o suporte dinâmico do assoalho pélvico e órgãos internos. Preservação do Esfíncter: O esfíncter anal externo e o reto estão normais e preservados. Continência fecal intacta e sem alterações. CORRELAÇÃO CLÍNICA: O PB preservado garante suporte e impede o alargamento do hiato urogenital. STATUS: ROTURA DE 2º GRAU Medida do Corpo Perineal (PB): Encurtado (~ 2.0 cm) A laceração da musculatura provoca a retração lateral das fibras e reduz a distância perineal mensurável (PB). Estruturas Acometidas: Envolve pele, mucosa vaginal e corpo perineal (músculo transverso superficial do períneo e bulboesponjoso), com ou sem episiotomia prévia. Limiar Anatomoclínico (2º vs 3º Grau): O esfíncter anal externo permanece ÍNTEGRO. A lesão afeta apenas o músculo perineal. Se o esfíncter fosse atingido, seria 3º Grau. CONDUTA CLÍNICA: Requer episiorrafia do corpo perineal por planos para restabelecimento anatômico. Conclusão Diagnóstica: O encurtamento do corpo perineal (PB) reflete a lesão muscular profunda (2º grau), mas a integridade do esfíncter afasta o 3º grau.
O corpo perineal e o períneo da LurdinhaA medida do corpo perineal (PB) — da parte posterior da vagina ao meio do esfíncter anal — e o seu encurtamento após a rotura, com a marca da episiotomia e da rotura de 2º grau: o períneo da Lurdinha.Esquema · o PB que conecta POP-Q e rotura
Ilustração médica esquemática das lesões perineais obstétricas (OASIS) por grau de severidade, sóbria, de ensino.
As lacerações perineais por grau (ilustração de ensino)

Ilustração médica sóbria das lesões do esfíncter anal obstétrico (OASIS) por grau — pele/mucosa, músculo, esfíncter e mucosa anorretal. Uma figura licenciada de atlas, não conteúdo gráfico gratuito, para ancorar a escada dos quatro graus.

Ojo OA et al. “Medical Illustration… OASIS Degrees of Severity.” J. Coloproctol. (Thieme/SciELO). Licenciada sob CC BY 4.0. Fonte: DOI.

real de achado (ilustração licenciada) — graus de rotura perineal

Mapa do assoalhoFecha a coluna “corpo perineal → rotura” do mapa: o PB medido no POP-Q é o que encurta quando o períneo se rompe — a ponte direta para o períneo da Lurdinha.

Quiz — fixação

Rotura perineal de parto que envolve o grupamento muscular do períneo, sem atingir o esfíncter anal. Grau e conduta:

  • B — a virada. Músculo (sem esfíncter) = 2º grau → sempre corrige (2º em diante).
  • A. 1º grau é só pele/mucosa — a lesão muscular já subiu de grau; e a expectante é só do 1º pequeno e seco.
  • C. 3º grau exige esfíncter atingido, o que o enunciado nega.
  • D. 4º grau chega ao reto — profundidade maior que a descrita.
  • Por que cair. o aluno pode subestimar “músculo” como superficial, mas é justamente o 2º grau que inaugura a obrigação de corrigir.

Sobre a conduta na rotura perineal, é correto:

  • B — a virada. A regra é 2º+ sempre corrige; o 1º pequeno/sem sangramento pode ficar sem sutura.
  • A. exagera: o 1º grau superficial e seco é a exceção legítima.
  • C. esfíncter e reto exigem reparo na hora — adiar gera incontinência anal e lesão do assoalho.
  • D. falso: não corrigir gera retração, dor e lesão do assoalho depois.
  • Por que cair. “na dúvida, sutura tudo” parece seguro, mas a diretriz reconhece a exceção do 1º grau mínimo.
A seguir

Com o períneo classificado e a régua dominada, todas as peças estão na mesa: é hora de pegar os sete números que abriram tudo e decodificar a dona Lurdinha por inteiro.