Não complicada ou complexa: quem causou decide o prognóstico

As fístulas vesicovaginais classificam-se em não complicadas e complexas, e essa divisão é a que orienta prognóstico e abordagem. Repare no critério: não é o tamanho, não é a localização, não é o tempo de evolução — é a origem. Duas fístulas idênticas na cistoscopia podem cair em categorias opostas conforme a história da paciente, e a razão fica clara no fim deste raciocínio: a causa determina a qualidade do tecido ao redor do trajeto, e é o tecido, não o buraco, que decide se o reparo vai pegar.

Não complicadas são as que resultam de cirurgia prévia ou de trauma. Entre as cirurgias, a causa é disparado a histerectomia — nenhuma outra chega perto. E aqui entra o primeiro detalhe fino, que a banca usa: quando se pensa em fístula vesicovaginal, ela costuma resultar de histerectomias convencionais, não das radicais. A razão é anatômica e vai ser fechada adiante: a histerectomia convencional não disseca o ureter, mas trabalha encostada na bexiga, e é a cúpula vesical que entra na linha de fogo no encerramento do fundo de saco vaginal. O restante da lista de causas não complicadas é nominal e vale item a item: fístula pós cirurgia de correção de prolapso ↗A8; pós cirurgia de correção de incontinência urinária ↗A7; pós biópsia vaginal; pós biópsia vesical; trauma penetrante; trauma de bacia. Sete portas de entrada, todas com uma coisa em comum — foi um gesto instrumental que abriu o caminho, num tecido que, fora daquele ponto, está bem vascularizado e íntegro.

Para dimensionar o peso da porta principal: nos países desenvolvidos, 80-90% das fístulas vesicovaginais são complicação de cirurgia pélvica, e os procedimentos ginecológicos respondem por cerca de 75% delas. A histerectomia, abdominal ou vaginal, complica com fístula vesicovaginal em 0,5-2% dos casos. No Brasil, o cenário é o mesmo: a causa mais frequente é a iatrogênica pós-histerectomia. É um número pequeno por procedimento e enorme em volume absoluto — e é exatamente essa aritmética que faz da histerectomia a resposta certa quando o enunciado pede a causa mais comum.

Vale parar um segundo nessa lista, porque ela é desconfortável e por isso mesmo memorável: a cirurgia de incontinência ↗A7, a cirurgia de prolapso ↗A8 e a histerectomia — os três procedimentos que se aprende a indicar com segurança — são, eles próprios, a causa número um desta complicação. Não é argumento contra indicá-los; é a razão pela qual a fístula vesicovaginal é uma doença essencialmente iatrogênica no mundo desenvolvido, e a razão pela qual toda perda vaginal contínua no pós-operatório de cirurgia pélvica merece investigação ativa em vez de tratamento empírico de corrimento. Quem indica precisa reconhecer.

São consideradas complexas as fístulas que resultam de parto; de radioterapia; e de câncer avançado. Cada uma tem um cenário típico. No braço obstétrico, o cenário é a intercorrência obstétrica isquêmica que não foi adequadamente identificada — um trabalho de parto prolongado em que a apresentação comprime a parede anterior contra a sínfise por horas, sem que a lesão vascular seja reconhecida no momento. No braço oncológico, o cenário é o câncer pélvico avançado; e trazido para a mulher, o exemplo típico são os cânceres de bexiga mais avançados, em que a própria invasão tumoral rompe a barreira entre os dois lúmens. Note que nenhuma dessas três causas envolve um instrumento cortando a parede. É por isso que elas formam um grupo à parte.

O adjetivo não é burocrático, e a cadeia que o justifica precisa ser guardada elo a elo: nesse contexto normalmente há trauma vascular, e é o processo isquêmico decorrente dele que explica a maior complexidade dessa fístula. Desdobrando: trauma vascular → isquemia → tecido que cicatriza mal → fístula de manejo mais difícil. O ponto essencial é que, na fístula complexa, o problema não termina nas bordas do trajeto. Existe um território ao redor que perdeu perfusão — e território sem perfusão não cicatriza, não sustenta sutura e não responde à derivação urinária. A fístula é só a parte visível de uma área doente. Guarde esse raciocínio: ele é o que vai justificar, mais adiante, esperar de três a seis meses antes de operar, e é o que vai explicar por que a fístula actínica é a que mais exige paciência.

Existem, portanto, dois mecanismos fisicamente distintos produzindo o mesmo achado. O primeiro é a lesão direta da parede: no ato cirúrgico, a bexiga é seccionada inadvertidamente, ou um ponto de sutura transfixa a cúpula vesical durante o encerramento do fundo de saco vaginal. O trajeto se abre imediatamente ou em poucos dias, as bordas são vitais e o tecido ao redor está bem vascularizado — é o cenário do braço não complicado, e é o que fecha com sonda. O segundo é a necrose isquêmica: compressão ou trauma vascular desvascularizam um território; o tecido morre; a parede se perde depois, em dias a semanas — ou, no caso da irradiação, em meses a anos. Aqui o trajeto se abre num campo de má qualidade, e é por isso que ele não fecha sozinho. A mesma comunicação, duas biografias. Reconhecer qual delas está diante de você é o que separa a conduta acertada da tentativa frustrada.