A escada de quatro degraus: cada uma ataca um alvo diferente

O tratamento começa pelas medidas conservadoras — e começar por elas não é formalidade: são as que resolvem a maioria dos casos e as que aparecem no desfecho clássico do tema. O alvo deste degrau é o comportamento e os hábitos. Entram: dieta equilibrada; exercícios físicos regulares; melhora de hábitos de vida, com suspensão do etilismo e suspensão do tabagismo; treinamento vesical, sempre acompanhado, se possível, por fisioterapeuta ↗A7; e psicoterapia / suporte psicológico, muito importante para essas pacientes. Esse último item merece ser lido com atenção, porque muda de estatuto neste contexto: em dor pélvica crônica, o suporte psicológico deixa de ser acessório e passa a ser parte do tratamento. São pacientes com anos de sintomas, peregrinação diagnóstica e frequente associação com fibromialgia, síndrome do intestino irritável e quadros alérgicos — e a abordagem multidisciplinar é recomendação transversal, não gentileza.

Não havendo resposta às conservadoras, passa-se à medicação por via oral, associada à fisioterapia pélvica — e é preciso ser muito específico sobre que fisioterapia é essa, porque o risco de importar o gesto errado é real. Na síndrome da bexiga dolorosa, o que se oferece é terapia manual apropriada — liberação miofascial, tratamento de pontos-gatilho, técnicas voltadas a relaxar a musculatura do assoalho pélvico. E exercícios de fortalecimento do assoalho devem ser EVITADOS. Essa é, de longe, a recomendação mais forte do tema: é o único item com força máxima de recomendação em toda a diretriz da área. O motivo é fisiopatológico e simples: o assoalho dessas pacientes está hipertônico, em espasmo — fortalecer um músculo já contraturado piora a dor. É o oposto do que se faz na incontinência urinária de esforço, em que o assoalho está incompetente e o fortalecimento tipo Kegel é a base do tratamento ↗A7. Mesma expressão — "fisioterapia pélvica" — e objetivos contrários: lá se fortalece o que não segura; aqui se relaxa o que não solta. Guardar essa oposição evita o erro mais consequente que este tema permite cometer.

O alvo deste degrau é o mastócito e a dor pélvica crônica de processamento central. A amitriptilina é medicação muito empregada no manejo da dor pélvica crônica não responsiva aos analgésicos comuns. É um antidepressivo tricíclico, que atua bloqueando receptores H1 e, com isso, estabilizando o mastócito — além de ter ação anticolinérgica e inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina, o que explica o efeito sobre a dor central. E ela leva a quadro de sedação. O esquema posológico mais empregado é 50 mg à noite — e o horário não é detalhe: a droga é tomada ao deitar justamente porque seda. Há casos em que se lança mão de até 75 mg. Os efeitos colaterais a vigiar são sedação, constipação e taquicardia — e vale saber o tamanho do problema: cerca de 92% das pacientes nos ensaios relatam efeitos anticolinérgicos. Daí a única coisa que falta ao esquema e que separa a prescrição real da decorada: titula-se. Inicia-se com 10 a 25 mg à noite e sobe-se progressivamente até 50 mg, podendo chegar a 75-100 mg se houver tolerância. Começar direto em 50 mg é a receita para a paciente abandonar a droga na primeira semana. Em compensação, é a medicação oral com melhor lastro da escada: em ensaio controlado, cerca de 63% de melhora clinicamente significativa aos quatro meses, contra 4% no placebo.

A outra medicação de segunda linha é a cimetidina. E aqui é preciso cravar a classe com precisão, porque a banca inverte exatamente este par: a cimetidina é antagonista de receptor H2 de histamina — é o protótipo da classe. Quem tem ação anti-H1 é a amitriptilina. Longe de ser um detalhe burocrático, essa distinção monta uma moldura melhor do que a que se guarda por decoreba: o eixo histamínico/mastocitário da bexiga dolorosa tem dois braços de receptor, e a segunda linha ataca os dois — H1 pela amitriptilina (e também pela hidroxizina, a quarta opção oral, que é o outro anti-H1) e H2 pela cimetidina. Há lastro experimental para isso: o bloqueio farmacológico de H1 ou de H2 atenua a dor pélvica em modelo de cistite mediada por histamina mastocitária. E é assim que a cimetidina estabiliza mastócito e exerce ação anti-inflamatória. O esquema posológico preconizado é 800 mg por dia, fracionados em 400 mg em duas tomadas — dose que bate exatamente com o ensaio controlado que sustenta a indicação (três meses, duplo-cego, queda significativa do escore de sintomas, sem efeitos adversos relevantes).

Uma observação sobre hierarquia: dentro deste degrau não existe ordem obrigatória. As diretrizes atuais listam as opções orais — amitriptilina, cimetidina, hidroxizina e o polissulfato de pentosana — sem hierarquia implícita entre elas. O que organiza a escada é o alvo de cada degrau, não uma fila de primeira e segunda escolha dentro do degrau.

O PPS (polissulfato de pentosana) é um análogo da heparina — um polissacarídeo sulfatado do tipo heparinoide, usado por via oral para restabelecer a camada de glicosaminoglicanas — e não está disponível no Brasil: não tem registro sanitário ativo, e o acesso se dá apenas por importação individual. Só que a indisponibilidade brasileira, que soa como pura limitação, tem hoje um segundo lado: a droga acumulou um alerta de segurança relevante — risco de dano macular e lesões relacionadas à visão com uso prolongado (maculopatia pigmentar), a ponto de as diretrizes exigirem que a paciente seja explicitamente informada antes de iniciá-la. O Brasil não tem a droga; e a droga tem um problema.

Não havendo resposta à medicação oral, entram as medicações intravesicais — e é aqui que a fisiopatologia é paga. O alvo deste degrau é literalmente a camada de glicosaminoglicanas que falhou. São três: DMSO (dimetilsulfóxido); heparina; PPS intravesical. E o elo que não pode faltar: a heparina é um análogo de glicosaminoglicanas — é exatamente por isso que ela entra na bexiga. Ela repõe a barreira cujo defeito abriu a doença. Sem esse elo, a lista de três nomes vira decoreba; com ele, ela é consequência direta do mecanismo. (Também aqui não há hierarquia entre as três opções.) A aplicação intravesical pode ser feita pela cistoscopia, avaliando-se em seguida a resposta terapêutica da paciente.

Existe ainda uma combinação instilada com lidocaína e solução de bicarbonato — o que a literatura nomeia, dosa e estuda é a instilação intravesical de lidocaína alcalinizada, associada ou não à heparina: heparina, lidocaína e bicarbonato de sódio numa mesma instilação, tipicamente semanal. O bicarbonato existe para alcalinizar a lidocaína e aumentar sua penetração pela mucosa — é por isso que a combinação funciona melhor que a lidocaína isolada, com alívio imediato em três quartos ou mais das pacientes após uma única instilação. E ela tem dupla função: está dentro das possibilidades de avaliação diagnóstica e acaba sendo também um bom indicador da resposta terapêutica — de se a paciente responderá bem às medicações intravesicais. Serve de resgate na crise e de teste de quem vai se beneficiar do degrau.

Há um desvio lateral que sai da escada regular: surpreendida a presença de úlcera de Hunner, trata-se a úlcera. Não é opcional como o restante dos degraus — é a conduta que tem o grau de recomendação mais alto entre as intervenções do tema, e é a razão prática de a cistoscopia existir na suspeita de doença grave. As opções: laser; ressecar a úlcera; cauterizar a própria úlcera. A elas soma-se hoje a injeção intralesional de triancinolona, isolada ou associada à fulguração; e, para as lesões refratárias, existe ainda a ciclosporina A oral como rota de resgate.

A quarta linha — o tratamento cirúrgico conservador — é FIM DE LINHA: destina-se à paciente que passou por todas as estratégias terapêuticas possíveis e, mesmo assim, continua com o quadro álgico. O alvo aqui é o nervo. Neuromodulação sacral e toxina botulínica A são as duas opções, ambas indicadas após falha das medidas comportamentais, orais e intravesicais — e antes de qualquer cirurgia maior. E, fora da escada, no ponto em que não há mais escada: a derivação urinária, com ou sem cistectomia, fica reservada aos casos em que a paciente não tem nenhum tipo de resposta terapêutica — bexiga fibrótica, de pequena capacidade, em estágio final, em pacientes cuidadosamente selecionados e após avaliação multidisciplinar. É conduta irreversível, e por isso mora fora da escada, não no topo dela.