Dona Lurdinha e a pergunta que define tudo

A dona Lurdinha tem 60 anos, é branca e chega com uma queixa que ela mesma tem vergonha de contar: sente uma necessidade súbita de urinar e, se não chega ao banheiro a tempo, perde. Urina o dia inteiro e a noite inteira — tem nictúria e aumento da frequência urinária diurna. Nega disúria, nega dor abdominal. Tinha vida social ativa; hoje está limitada pelo constrangimento e começou a ter medo de sair de casa. Nos antecedentes: G5P5 (cinco gestações, cinco partos normais), sem cirurgias prévias; menopausa aos 52 anos (oito anos de última menstruação); café frequente, etilista social e tabagista, com carga tabágica de 35 maços-ano — guarde esse dado, ele reaparece quando o assunto for o câncer de bexiga. Ela vai atravessar todo este bloco: é a paciente cujo diagnóstico se constrói agora e cujo exame, no fecho, entrega números que abrem a discussão seguinte.

Na consulta ginecológica de rotina, pede-se à paciente que esvazie a bexiga antes do exame — bexiga cheia causa desconforto e atrapalha o toque. Mas há uma exceção que a banca adora, e que na Lurdinha custou o diagnóstico: quando a queixa é perda urinária, avalia-se com a bexiga cheia. Só assim é possível flagrar a perda durante o exame, pedindo à paciente que tussa (a manobra provocativa). No caso da Lurdinha, não deu: ela tinha acabado de esvaziar a bexiga, e a perda não pôde ser avaliada. A lição fica: diante de perda urinária, inverta a rotina — bexiga cheia.

Este é o eixo de toda a discussão. A forma como a paciente descreve que perde urina já praticamente define o diagnóstico. Existem quatro padrões de resposta, e a pergunta-chave da anamnese é montada para separá-los: quando vai perder, a senhora (a) sente antes uma vontade incontrolável de urinar? (b) perde do nada? (c) perde com esforço — ao tossir, espirrar, levantar? ou (d) fica saindo de forma contínua, sem perceber? Cada resposta aponta um mecanismo diferente e um caminho diferente. Isso muda tudo — e é por isso que o passo seguinte do raciocínio transforma esses quatro padrões num mapa.

A anamnese clássica de livro manda perguntar, em toda consulta, como está a função urinária e a função intestinal. Muitas pacientes têm constipação, fazem muito esforço e desenvolvem outros problemas — e não contam por vergonha ou por acharem irrelevante. Com a perda urinária é a mesma coisa: muitas perdem e não mencionam. Acham que é normal da idade, ou vieram por outra queixa (um fogacho, por exemplo) e nem tocam no assunto. A perda tem de ser investigada ativamente — perguntada de frente, sem esperar que a paciente ofereça.

É preciso dizer isso com todas as letras, porque é onde a paciente se conforma e onde a prova arma a pegadinha: perder urina nunca é normal, em nenhuma idade. Muitas mulheres se resignam (“é da idade, doutora”) e param de buscar ajuda — e param também de sair de casa, como a Lurdinha. A conformação é o inimigo. A perda é sintoma, tem causa e tem conduta.

A boa notícia, que muda a conversa com a paciente, é que há tratamento para a perda urinária, e a maioria dos tratamentos nem é cirúrgica. Fisioterapia e mudança de estilo de vida resolvem boa parte dos casos. Este é o tom que atravessa as duas escadas terapêuticas do bloco: não se opera nem se medica ninguém à toa — começa-se pelo degrau de baixo, que quase sempre é conservador. Uroginecologia, aliás, é o território que diferencia o aluno na prova: sai do básico (corrimento, sangramento, mioma) e pede um cuidado maior no estudo.