Heparina sim, varfarina não, DOAC nunca

A mesma indicação, três respostas radicalmente diferentes. É a segunda parada da lente GO ≠ clínica geral: a varfarina, hábito da clínica, aqui é proibida. O contraste se resolve ao longo do texto — inclusive a exceção que a USP usou para pegar quem decorou.

No tratamento do evento agudo, o princípio é o mesmo da clínica: a paciente tem de ser anticoagulada. A droga de escolha é a heparina de baixo peso molecular (HBPM), em dose plena. E a dose plena tem valor exato, que a banca cobra: 1 mg/kg a cada 12 horas (12/12h). É a enoxaparina terapêutica, o regime por peso duas vezes ao dia.

A duração tem uma regra de ouro que também é pegadinha. Se o evento ocorre durante a gestação, anticoagula-se durante toda a gestação E também durante todo o puerpério. Não se para no parto. E o motivo você já conhece: é justamente no puerpério que há a maior chance de repetir o evento. Esquecer de manter a anticoagulação no pós-parto é abandonar a paciente no seu pico de risco.

Há um cenário particular: o evento agudo tardio, por exemplo uma TVP ou um TEP com 38 semanas. Nesse caso, não se anticoagula "só aquelas 6 semanas do puerpério" e ponto — porque 6 semanas seria pouco. Vale o critério clínico já conhecido do TEV provocado: manter um tempo mínimo de 3 a 6 meses de anticoagulação. Ou seja, o evento perto do parto arrasta a anticoagulação para bem além do puerpério.

A varfarina não é droga de escolha na gestação — e o motivo muda conforme o trimestre. No 1º trimestre ela é péssima: associa-se à embriopatia varfarínica (malformações do concepto). Não fazer. No 3º trimestre também é ruim: aumenta a chance de hemorragia (materna e fetal, perto do parto). E no 2º trimestre, mesmo sem esses dois desastres, a conduta continua sendo heparina — não se troca para varfarina só porque "passou o 1º tri". A varfarina fica de fora da gestação inteira.

Registrada em prova (USP): apareceu a varfarina como "preferencial" numa questão — mas a paciente tinha prótese valvar metálica, um cenário distinto em que a varfarina de fato tem papel especial pela necessidade de anticoagulação de altíssima intensidade. Isso não se generaliza. Não saia fazendo varfarina para toda paciente de 2º trimestre porque uma questão mostrou varfarina numa portadora de prótese metálica. Para a gestante comum, a droga de escolha continua sendo a HBPM.

Os DOACs e demais anticoagulantes orais não têm estudo de segurança na gestação — não usar. Também não são compatíveis com a amamentação, então saem tanto da gestação quanto do puerpério. A varfarina, por outro lado, tem uma reabilitação parcial: pode ser usada no puerpério, porque é compatível com a amamentação. Trocar para varfarina depois do parto é uma opção legítima. A regra final: durante a gestação, HBPM; no puerpério, pode-se manter HBPM ou trocar para varfarina; os demais orais (DOACs) não entram em nenhuma das duas fases.