Página 7 · Hemorragia puerperal
Inversão uterina: o útero do avesso
Puxou demais e o útero saiu — virou do avesso e se exteriorizou pela vagina. Parece “só mais sangramento”, mas esconde uma armadilha dupla: um choque neurogênico (não só hipovolêmico) e uma sequência de manobra que contraria o instinto. A resposta nunca é puxar com mais força.
O útero do avesso
A tração intempestiva da placenta pode everter o útero — a inversão uterina, em que o útero literalmente “sai”, vira do avesso e se exterioriza pela vagina. É uma das complicações mais dramáticas do terceiro período, e um ponto crucial: a inversão é mais catastrófica que a própria retenção placentária que a originou. Ou seja, ao puxar com força uma placenta que não descolou, você troca um problema manejável (a retenção) por um problema pior (a inversão). Por isso a regra anterior — nunca aumentar a tração — é tão inegociável.
A pegadinha do choque — neurogênico, não só hipovolêmico
Aqui está a armadilha que a banca esconde. Na inversão, além de a paciente sangrar mais, ela pode fazer choque neurogênico — e não apenas choque hipovolêmico. A tração e a inversão estimulam intensamente estruturas nervosas, e o resultado é um colapso hemodinâmico que não se explica só pela perda de sangue. A consequência prática é enorme: a resposta nunca é “puxar com mais força para resolver”. Mantém-se leve tração e busca-se a redução por outras vias. Quem trata a inversão só como hipovolemia (só repõe volume) perde a fisiopatologia — o componente neurogênico exige reconhecer e desvirar o útero.
Não é apenas uma “massa vaginal”: é o próprio fundo uterino colapsado para dentro, que atravessou o colo e se exteriorizou, com o endométrio evertido. O contexto pós-parto imediato e a ausência de fundo palpável no abdome separam da confusão com prolapso.
Mbuagbaw L. & Okwen P., Pan African Medical Journal (via Wikimedia Commons). Licença CC BY 2.5.
A manobra de táxi — a clínica sempre primeiro
Diante da inversão, há duas manobras. A primeira é sempre a clínica: a manobra de táxi. Com a mão espalmada e paramentada, empurra-se o útero de volta para dentro, recolocando-o na posição. O macete que fixa o nome é direto: o útero saiu, eu boto ele no táxi e levo lá para dentro. É uma imagem boba de propósito — e por isso gruda. A manobra clínica (táxi) sempre vem primeiro, antes da cirurgia — é a mesma regra transversal de todo o manejo: a medida clínica antes da cirúrgica.
A cirurgia de Huntington — quando a táxi falha
Se a táxi não resolve, faz-se a cirurgia de Huntington: laparotomia e, com pinças (pinça de Allis), pinça-se o fundo do útero e traciona-se de volta para a posição correta, agora por cima, pela via abdominal. Táxi empurra de baixo; Huntington traciona de cima. A clínica precede a cirúrgica, sempre.
A sequência contraintuitiva — relaxar para depois contrair
E aqui está a pegadinha de sequência que derruba muita gente. A manobra de táxi pode falhar por um motivo específico: o útero invertido contrai, e um útero contraído e invertido não volta pelo empurrão. A conduta contraintuitiva é: faz-se tocolítico para relaxar o útero, reduz-se (recoloca na posição), e só depois se enche de ocitocina para que ele contraia — agora na posição certa. Ou seja: relaxa para depois contrair. Parece o contrário do que o instinto manda (numa hemorragia, você quer contrair!), mas a ordem é essa — primeiro o tocolítico para conseguir reduzir, depois a ocitocina para fixar. Inverter essa ordem (dar ocitocina antes de reduzir) trava o útero invertido e impede a redução.
Manobra de táxi — mão espalmada empurra o útero de volta, de baixo.
Tocolítico para relaxar o útero contraído e invertido.
Recoloca o útero na posição correta.
Ocitocina para o útero contrair — agora na posição certa.
Huntington — laparotomia, pinça de Allis no fundo, traciona de cima.
Quiz — fixação
Após tração do cordão, o útero se everte e exterioriza; paciente hipotensa, bradicárdica, sangrando. Sobre o choque, assinale a correta:
- B — a virada. A inversão gera choque neurogênico somado ao hipovolêmico — a bradicardia (não taquicardia) é uma pista. Tratar só com volume ignora a fisiopatologia; a solução inclui desvirar o útero.
- A. Reduzir tudo a hipovolemia é a pegadinha central da página. Quem só repõe volume não corrige o gatilho neurogênico nem a inversão.
- C. Não há tempo nem mecanismo para sepse no evento agudo da inversão — distrator que troca o tipo de choque.
- D. Não há sobrecarga cardíaca aqui; o mecanismo é neurogênico + perda volêmica, não falência de bomba.
Manobra de táxi malsucedida porque o útero invertido contraiu. Qual a sequência correta?
- B — a virada. Relaxa (tocolítico) → reduz → contrai (ocitocina). A ordem é contraintuitiva de propósito: sem relaxar primeiro, o útero contraído e invertido não volta.
- A. Inverte a sequência — dar ocitocina antes de reduzir trava o útero invertido, impedindo a manobra. É o erro que a página desmonta.
- C. Histerectomia não é a resposta à falha inicial da táxi; antes dela vêm o tocolítico/redução e a cirurgia de Huntington (que preserva o útero).
- D. Aumentar a tração é a manobra proscrita que causou a inversão; repeti-la agrava tudo.
Sobre as manobras na inversão uterina, o que está correto?
- B — a virada. Clínica antes de cirúrgica — a táxi (empurra de baixo, com a mão) tenta primeiro; a Huntington (laparotomia, Allis no fundo, traciona de cima) só se a táxi falhar. É a regra transversal do manejo.
- A. Inverte a ordem. Ir direto à cirurgia contraria o “clínico antes do mutilante”.
- C. Existe manobra clínica (táxi) que resolve muitos casos sem abrir a paciente. Negar isso apaga o primeiro degrau.
- D. A táxi é manobra clínica manual, sem laparotomia — quem opera por laparotomia é a Huntington. Troca o método de cada manobra.
Todas as peças estão na mesa. Falta voltar à paciente do começo — por que ELA sangrou, no que apostar, e o que vigiar quando o sangue parar. O fechamento reabre o Caso 3 e ancora o específico-de-GO que a banca esconde na amenorreia.