Página 3 · Hemorragia puerperal
Os 4 “Ts”: o mapa das causas
Tônus · Trauma · Tecido · Trombina
Todo sangue puerperal sai por um de quatro caminhos — e um deles responde por sete em cada dez casos.
Os 4 “Ts” — a classificação-mãe
Toda causa de hemorragia puerperal cabe em quatro letras, e todas começam com T: Tônus é a atonia uterina (o útero que não contraiu); Trauma é a laceração do canal de parto; Tecido é o resto placentário retido; e Trombina é a coagulopatia. Esse é o mapa. Diante de uma puérpera sangrando, o raciocínio é percorrer os quatro caminhos — mas não em pé de igualdade, porque eles têm pesos muito diferentes.
Clique cada “T” para ver o gatilho e a frequência.
Tônus é o vilão
A atonia (o T de Tônus) é, disparada, a maior causa de hemorragia puerperal — responde por cerca de 70% dos casos. É o eixo central de todo o manejo. O quadro é característico: o útero molengo, que não contraiu, subinvoluído, aparecendo precocemente nas primeiras horas após o parto. Quando o miométrio não se contrai, os vasos que atravessavam a parede placentária ficam abertos — não há a “ligadura fisiológica” que a contração faz. Por isso a atonia é sempre a primeira suspeita, e é para ela que a escada de manejo inteira foi construída.
Útero contraído e ainda sangra? Pensa Trauma
Aqui entra um raciocínio que vale ouro: se você examina e o útero está contraído — firme, globoso, do jeito que deveria — e mesmo assim ela sangra, a suspeita migra para a laceração (o T de Trauma, ~19% dos casos). O sangue não está vindo de um útero frouxo; está vindo de um rasgo no trajeto. A laceração é favorecida por uso de fórceps e por concepto muito grande — dois fatores que, aliás, estavam no Caso 3. Trauma, além da laceração, engloba hematomas, rotura e a própria inversão uterina.
Colo/canal exposto entre as valvas, com solução de continuidade ampla: é o achado que se busca quando o fundo está firme e contraído, mas o sangramento persiste — a fonte está abaixo do corpo uterino, no trajeto.
Fessehaye A. et al., via PubMed Central. Licença CC BY 4.0 · fonte
As duas revisões obrigatórias de TODO parto
Duas condutas são inegociáveis e não dependem de fator de risco nenhum. Todo parto exige revisão do canal — procurar laceração, mesmo na paciente sem fatores. E todo parto exige revisão dos cotilédones da placenta — conferir se saiu inteira, procurando resto placentário (o T de Tecido, ~10%). Repare na palavra “todo”: não é “se houve fórceps”, não é “se a placenta pareceu incompleta”. É sempre. O resto placentário lembra acretismo e placenta prévia, mas não se restringe a eles — todo parto pode reter tecido, e por isso a revisão dos cotilédones é universal.
Trombina — o mais raro, que cai como distrator
O quarto T, Trombina (a coagulopatia), é o mais raro e improvável — cerca de 1% dos casos. Não é a primeira hipótese diante de uma puérpera sangrando. Mas ele existe por um motivo: cai como distrator de prova. A banca oferece “coagulopatia” numa questão em que o quadro grita atonia, e o aluno afobado marca o exótico. Olho de banca: Trombina é real, mas é o último a ser pensado — a não ser que o enunciado te dê uma coagulopatia de bandeja.
Quiz — fixação
Puérpera sangrando; ao exame, o útero está firme, contraído, globoso. Qual a hipótese mais provável?
- B — a virada. O estado do útero desloca a hipótese: se ele está firme e mesmo assim sangra, o problema não é tônus — é trajeto. A pista clínica (útero contraído) vale mais que a estatística de frequência aqui.
- A. A atonia é a mais comum globalmente (70%), mas o enunciado deu um útero contraído — o achado que a exclui. Marcar atonia é ignorar o dado clínico em nome da estatística.
- C. Coagulopatia é 1% e o último T. Pensá-la primeiro é o erro que a banca planta com o distrator exótico.
- D. Útero contraído reduz a chance de atonia, mas não zera o sangramento — pode ser laceração. Concluir “não há hemorragia” é o oposto da conduta (revisar o canal).
Sobre as revisões obrigatórias do pós-parto, assinale a correta:
- C — a virada. As duas revisões são universais — “todo parto”. A palavra é absoluta de propósito: resto retido e laceração acontecem sem aviso, inclusive em partos de baixo risco.
- A. Condiciona a revisão de canal ao fórceps. Achar que só quem tem fator de risco precisa ser revisado ignora que laceração ocorre sem fórceps também.
- B. Restringe a revisão de cotilédones ao acretismo, mas todo parto pode reter tecido. É a pegadinha: Tecido lembra acretismo, não se limita a ele.
- D. O sangramento parar não garante ausência de resto ou laceração — o resto pode sangrar de novo (hemorragia tardia). Dispensar a revisão é abrir mão da segurança.
Identificado o vilão — a atonia responde por 7 em cada 10 casos —, começa o coração do tema: a escada de manejo. O primeiro lance combina a sua mão e as drogas, e elas entram juntas, não em fila.