Página 4 · Hemorragia puerperal
Atonia I: massagem e drogas, juntas
Errado — e é o erro que a banca mais pune. A primeira linha da atonia não é uma sequência de falha: massagem, ocitocina e ácido tranexâmico entram juntos, simultâneos. Você não espera um “não dar certo” para começar o próximo.
A escada “morreu” — o mapa inteiro
O manejo da atonia segue uma sequência medular, escalonada, que ganhou o apelido de “morreu” — porque é isso que acontece com a paciente se você subir devagar. A escada, do primeiro ao último degrau, é: massagem uterina bimanual → uterotônicos → tamponamento com balão → sutura de B-Lynch → ligadura vascular/embolização → histerectomia (último recurso). A regra transversal de todo o manejo está aqui: sobe-se degrau por degrau, sem pular para a medida mutilante, e tudo tem que ser rápido. A histerectomia nunca é o primeiro gesto numa atonia; ela é o topo da escada, alcançada só depois de tentar o que é mais simples e conservador. Aqui ficam os degraus 1 e 2 (os clínicos); os altos vêm na sequência.
Degrau 1 — a massagem bimanual (manobra de Hamilton)
Ao identificar o útero molengo/subinvoluído sangrando no pós-parto, o primeiro gesto é a massagem uterina bimanual. A técnica tem nome: manobra de Hamilton. Um punho fechado é introduzido no canal vaginal e empurra o útero contra a mão externa, apoiada no fundo uterino pelo abdome. O útero fica comprimido entre as duas mãos — isso melhora a pega e a compressão, e ajuda o miométrio a contrair e a estancar. Não é um afago no fundo do útero; é uma compressão firme, bimanual, com o corpo uterino preso entre a mão de dentro e a de fora.
O erro do “em fila”
Aqui está a pegadinha mais importante da página. A massagem não é uma etapa isolada que você tenta e, se falhar, parte para as drogas. Massagem, ocitocina e ácido tranexâmico entram juntos, simultâneos — não em sequência de falha. Você não espera a massagem “não dar certo” para iniciar a ocitocina; você massageia, infunde ocitocina e administra ácido tranexâmico ao mesmo tempo. O ácido tranexâmico, aliás, é forte de prova: 1 g EV em 10 minutos, iniciado em até 3 horas do começo do sangramento (repetir se persistir após 30 min ou reiniciar em 24 h — WOMAN Trial). Pensar “em fila” atrasa tudo e é exatamente o que a banca pune.
A pegadinha da via — ocitocina de tratamento é VENOSA
A ocitocina aparece duas vezes na obstetrícia com vias diferentes conforme a finalidade, e trocar a via pela finalidade é a armadilha clássica. A ocitocina de tratamento da hemorragia é venosa (EV). A ocitocina intramuscular é a profilática (a dos 10 UI logo após o parto — que vem depois). Grave assim: trata na veia, previne no músculo. Na prática do tratamento, existe a “regra dos três”: 3 UI EV lento em pelo menos 3 minutos, aguarda 3 minutos, repete até 2 vezes, com manutenção de 3 UI/h. Se a questão disser “ocitocina intramuscular para tratar a hemorragia”, está errada — IM é profilaxia.
A contraindicação que mata — ergometrina e a hipertensa
A ergometrina é um uterotônico potente, mas tem uma contraindicação que derruba questão e mata paciente: não se usa ergometrina se a paciente for hipertensa. Ela faz vasoconstrição e piora a pressão — numa pré-eclâmptica, por exemplo, pode precipitar uma crise. Os nomes comerciais e químicos são o mesmo fármaco, e a banca troca entre eles para confundir: metergin, ergotrate, metil-ergonovina. Dose, para o nível de título: 0,2 mg IM, repetível em 20 min (casos graves até 1 mg/24 h). Mas o que cai mesmo é a proibição: hipertensa não recebe ergometrina.
Degrau 2 — misoprostol retal, dose alta
Quando massagem + ocitocina + ácido tranexâmico não resolvem, acrescentam-se ergometrina (respeitada a contraindicação) e misoprostol. O misoprostol é retal, em dose alta: 800 a 1000 microgramas (a diretriz cristaliza em 800 mcg dose única; o teto de 1000 ainda circula — 800 é o número enxuto de prova). O início de ação por via retal é de 15 a 20 minutos. Existe um “asterisco”: às vezes ergometrina e misoprostol já entram nesse ponto, sem esperar muito — a escada tem plasticidade, mas a lógica de subir permanece.
Tudo junto, não em fila
Massagem bimanual (Hamilton) + ocitocina venosa + ácido tranexâmico (1 g EV em 10 min, até 3 h do início).
Reforço farmacológico
Ergometrina 0,2 mg IM (⛔ se hipertensa) + misoprostol retal 800–1000 mcg.
Cada fármaco com sua via e finalidade: ocitocina EV (trata) × IM (previne), misoprostol retal em dose alta.
Ocitocina: Colin, CC BY 2.0. Misoprostol: Pfizer Asli, CC BY-SA 4.0 — ambas via Wikimedia Commons.
A foto de ampola de ergometrina rotulada (Science Museum Group) completaria o trio, mas está sob licença CC BY-NC-SA 4.0 — só permite uso educacional não comercial. Por isso não foi embutida aqui: fica sinalizada como decisão do dono da plataforma. O conceito da ergometrina (uterotônico potente, ⛔ na hipertensa) está inteiro no texto acima.
Quiz — fixação
Puérpera hipertensa crônica com atonia uterina, sangrando apesar de massagem e ocitocina EV. Qual uterotônico é CONTRAINDICADO?
- C — a virada. A ergometrina causa vasoconstrição e piora a pressão — proibida na hipertensa. Metergin, ergotrate e metil-ergonovina são a mesma ergometrina, e a proibição vale para todos os nomes.
- A. O misoprostol retal (800–1000 mcg) não tem essa contraindicação pressórica — é justamente uma alternativa útil quando a ergometrina está fora.
- B. O ácido tranexâmico é antifibrinolítico (1 g EV), não vasoconstritor — entra junto na primeira linha, sem restrição por HAS.
- D. A ocitocina não compartilha a contraindicação da ergometrina; é a droga que já estava sendo usada no enunciado. Confundir ocitocina com ergometrina é a troca que a questão testa.
Sobre a ocitocina na hemorragia puerperal, assinale a correta:
- B — a virada. Trata na veia, previne no músculo. A via é definida pela finalidade — inverter é a pegadinha mais cobrada da página.
- A. Inverte exatamente as vias. Associar “tratamento agudo” a “IM rápido” erra: o tratamento pede a via venosa.
- C. A via retal é do misoprostol, não da ocitocina. Troca de fármaco por via.
- D. A contraindicação em hipertensa é da ergometrina, não da ocitocina. Transferir a proibição para a droga errada é o distrator.
Na primeira linha do manejo da atonia, a conduta correta é:
- B — a virada. A primeira linha é combinada — massagem + ocitocina EV + tranexâmico juntos. Esperar cada um “falhar” desperdiça a janela em que a atonia ainda responde ao conservador.
- A. É o raciocínio “em fila” que a página desmonta. Sequenciar drogas de primeira linha é o erro-âncora.
- C. O balão é o degrau 3 — vem depois das medidas clínicas, não de largada. Pular para ele é furar a escada.
- D. A histerectomia é o último recurso, jamais aos 5 minutos de uma atonia. É a antítese do “sobe degrau por degrau”.
As drogas não resolveram e ela ainda sangra. Chega a hora dos degraus altos — o balão, o dispositivo de vácuo, a sutura em suspensório, as ligaduras. E a pergunta que organiza tudo: como subir sem pular direto para a histerectomia?