Atonia II: do balão à histerectomia

Falhou o degrau clínico. O próximo lance não é abrir a paciente — é o tamponamento intrauterino com balão. O balão entra antes da sutura de B-Lynch, antes da ligadura vascular e muito antes da histerectomia. Ele é o degrau que pode poupar a cirurgia inteira: se funcionar, você estanca a hemorragia sem uma única incisão. A ordem importa porque cada degrau evitado é uma agressão a menos numa paciente que já está sangrando.

O balão mais clássico é o balão de Bakri: um tamponamento intrauterino que, insuflado dentro da cavidade, comprime a ferida endometrial de dentro para fora, diminuindo o fluxo. É compressão mecânica pura — a parede sangrante é empurrada e o sangramento cai. Onde não há Bakri, improvisa-se com sonda de Foley — mais de uma, cerca de três —, insuflando os balonetes dentro do útero para comprimir a ferida. Se o sangramento cessa, o balão é mantido por 12 até no máximo 24 horas, sempre com ocitocina e massagem em curso; o esvaziamento é gradual (por etapas, ~100 mL a cada 15 min). Dando certo, evita-se o procedimento cirúrgico.

Aqui está a comparação que fixa a página. O sistema JADA é um dispositivo mais recente (ainda pouco cobrado em prova, mas diferencial de vanguarda) que trabalha na lógica exatamente inversa à do balão. Em vez de comprimir as paredes de dentro para fora, ele cria um vácuo — pressão negativa intrauterina (na ordem de 80 ± 10 mmHg) — que força a contração do útero, puxando e reduzindo as paredes para diminuir o fluxo. Balão empurra; JADA suga. Mesmo objetivo (estancar), mecanismos opostos. É mais uma ferramenta para evitar chegar à histerectomia, e sua permanência costuma ser bem menor que a do balão (medianas de poucas horas).

Se o tamponamento não resolve, sobe-se para a sutura de B-Lynch (fidelidade clínica: é B-Lynch, não “Bellini” — os ductos de Bellini são renais e não têm nada com isto). A B-Lynch é um ponto hemostático que envolve o útero como um suspensório, comprimindo o corpo uterino de fora e diminuindo a perfusão e o fluxo que chega a ele. Usa fio absorvível — depois se absorve sem deixar problema — e serve para controlar a hemorragia naquele momento. Detalhe cirúrgico cobrável: em parto vaginal, para fazer a B-Lynch é preciso abrir — laparotomia e exteriorização do útero para passar o ponto (na cesariana o abdome já está aberto).

Havendo hemodinamicista, cabe a embolização — ela pode até vir antes da B-Lynch, mas demora a ser montada, então na prática costuma-se ir direto para a B-Lynch. Outra opção cirúrgica é a ligadura vascular: a ligadura da artéria uterina. E há a pegadinha teórica: a ligadura da artéria ilíaca interna (hipogástrica) é “quase só no livro” — teórica muito mais do que prática. A banca teórica pode cobrar; no dia a dia, é pouco usada. Olho de banca: se a questão oferece “ligadura de ilíaca interna” como conduta corriqueira, desconfie — é distrator de manual.

No topo da escada está a histerectomia — o último recurso, nunca de cara numa atonia. Tentam-se primeiro todas as medidas mais simples e conservadoras, subindo a escada até ela. Mas há um contrapeso que amarra tudo à voz do tempo: se, após cerca de 1,5 hora do início da hemorragia, o controle não foi obtido, considera-se a histerectomia — antes de a paciente entrar na tríade letal (coagulopatia + hipotermia + acidose). Ou seja: sobe-se a escada sem pular degrau, mas rápido. Demorar demais para chegar ao topo também mata. É o equilíbrio de todo o manejo: nem pular para a mutilação, nem se enrolar nos degraus baixos enquanto o relógio corre.