Caso clínico

Vignette 25 a: por que é EM

Mulher de 25 anos, parestesia e desequilíbrio. Tempo + espaço na clínica e na RM de crânio — e uma questão com cinco alternativas para eliminar.

Vignette 25 a

Mulher jovem, 25 anos, em home office na pandemia (cadeira da mesa da cozinha por vários meses). Queixa de parestesia (dormência) em membros inferiores bilaterais, duração de uma semana, com melhora espontânea → crise sensitiva. Após três meses (intervalo ≥1 mês), reaparece a queixa associada a desequilíbrio.

Tempo + espaço na clínica e na RM

Há doença disseminada no tempo (dois momentos com intervalo) e no espaço (sensitivo + desequilíbrio / possível cerebelo). RM de crânio: corte sagital com região posterior do ventrículo lateral e múltiplas lesões desmielinizantes brancas de substância branca. Tempo + espaço na clínica e na RM de crânio → esclerose múltipla (resposta letra C na questão apresentada).

Por que caem os distratores

Mesmo “chutando” entre B e C, o perfil jovem + sensitivo + desequilíbrio + lesões periventriculares cranianas fecha C = EM.

AlternativaPor que cai
Hérnia lombar (A)Exigiria raciocínio/imagem de coluna lombar — não é o que a RM de crânio mostra
ELA (B)Doença puramente motora de idoso — perfil demográfico e sindrômico completamente diferente
Tumor medular cervical (D)Exigiria RM de coluna cervical
Linfoma cervical (E)Não se sustenta na RM de crânio com lesões de SB disseminadas
EM (C)Tempo + espaço + RM crânio

Retorno a Jaqueline

Fechamento do caso-âncora: jovem com múltiplas manifestações neurológicas centrais, incluindo o olho → diagnóstico provável = esclerose múltipla.

Resumo operacional: RM de crânio com SB disseminada + tempo clínico = EM; distratores pedem a coluna errada ou o perfil errado.

Lesões periventriculares de substância branca (RM FLAIR axial)
RM FLAIR axial — lesões periventriculares de SB. É a imagem que a clínica suspeita e a RM de crânio confirma.

Tartaglia N, Davis S, Hench A, et al. Am J Med Genet A 2008 · domínio público (NIH) · Wikimedia Commons

A imagem que fecha

Os focos periventriculares em FLAIR são lesões de substância branca disseminadas no SNC. Com tempo clínico (dois momentos, intervalo ≥1 mês), fecham EM — e descartam os distratores de coluna.

BOARD A–E · ELIMINAÇÃO DE PROVA: VIGNETTE 25a (EM) Raciocínio Clínico Avançado: Disseminação no Tempo e no Espaço na Esclerose Múltipla LEGENDA DE INTERPRETAÇÃO: ✓ C (EM) É A RESPOSTA CORRETA — Cumpriu Critérios de Tempo + Espaço | ✕ Distratores A, B, D, E eliminados por erro de sítio, perfil demográfico e padrão sensitivo/cerebelar. VIGNETTE 25a · FEMININO ÂNCORA CLÍNICA (JAQUELINE, 25a) • Surto 1 (Há 1 ano): Neurite óptica à direita (Amaurose dolorosa parcial resolvida). • Surto 2 (Atual): Parestesias multifocais, sinal de Lhermitte + ataxia cerebelar. RM CRÂNIO: DEDOS DE DAWSON Lesões ovóides perpendiculares ao Ventrículo Lateral Gd+ (Captação Ativa) Lesão Antiga (T2) Disseminação Espaço (DIS) + Tempo (DIT) CRITÉRIOS DE MCDONALD (RESUMO): • Espaço (DIS): ≥1 lesão T2 em ≥2 áreas de 4 (Periventricular, Cortical, Infratentorial, Medular). • Tempo (DIT): Surtos em datas distintas OU lesões Gd+ e Gd- simultâneas. ➔ Jaqueline preenche 100% dos critérios. BOARD DE RESPOSTAS (CLIQUE PARA VER A REFUTAÇÃO) ✕ A) Hérnia Discal Lumbar Radiculopatia com dor lombo-sacra ELIMINADO: Sítio/Imagem errados (RM Lombar) ✕ B) Tumor Cervical Solitário Mielopatia compressiva focal ELIMINADO: Não explica surto óptico nem DIS ✓ C) ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM) Surto-remissão + DIT + DIS em RM CHECK DE VITÓRIA: Diagnóstico confirmed! ✕ D) ELA em Jovem Doença de Neurônio Motor (NMS+NMI) ELIMINADO: Perfil + Padrão sensitivo incompatível ✕ E) Evento Monofásico Sem DIT Síndrome Clinicamente Isolada (CIS) ELIMINADO: Desconsidera neurite prévia e Gd+ * Toque ou passe o mouse em cada alternativa para examinar o relatório forense. OPÇÃO C: CONFIRMADA (CHECK) Esclerose Múltipla (EM) Diagnóstico Definitivo (Vignette 25a) POR QUE ESTÁ CORRETA? • Perfil Demográfico: Mulher, 25 anos (pico em adultos jovens). • Disseminação no Tempo (DIT): Neurite óptica há 1 ano + surto sensitivo/cerebelar atual (surtos em momentos clínicos distintos). • Disseminação no Espaço (DIS): RM com lesões desmielinizantes periventriculares (Dedos de Dawson) + acometimento infratentorial/óptico. • Realce por Gd: Lesões ativas (Gd+) e crônicas (Gd-) ratificam DIT na própria neuroimagem inicial. CONCLUSÃO DA PROVA: Vitória por eliminação limpa! Qualquer outro diagnóstico falha em conciliar clínica multifocal + critérios neuroimagem de EM.
PisoBoard A–E com X nos distratores e check em C. A RM de crânio é o que separa EM de coluna lombar/cervical.

Tratar o surto e estratificar atividade.

Quiz

Q1. Na vignette, a resposta EM se sustenta porque:

Q2. Hérnia lombar cai como distrator porque:

Q3. ELA cai porque: