Página 8 · Parte C · Nervos e linfa
Parte C · Nervos e linfa
Obstetrícia Parte C · Nervos Itens 083–093 Caso clínico
A12 PAREDES+CHÃO A13 MOBÍLIA A13 VASOS A13 NERVOS+LINFA A13 BANCA
Tópico 1
Por que a inervação pélvica importa
Compreender a inervação pélvica permite entender alterações sensitivas , motoras e alguns distúrbios de micção . Parte dos distúrbios de incontinência associa-se a alterações do sistema nervoso — a escada clínica da incontinência é outro pacote (↗A7 ); aqui fica o gancho anatômico . A inervação é complexa porque coexistem geniturinário e GI no mesmo espaço.
Tópico 2
Três plexos somáticos e três nervos
Na inervação somática , há três plexos principais: lombar , sacral e coccígeo . Expressam-se, entre outros, pelos nervos obturatório , pudendo e anococcígeo . Função somática relevante: sensorial (região vulvar e perineal ) e motora (assoalho pélvico). Alterações da inervação somática podem comprometer o assoalho e relacionar-se a distúrbios de continência — sem reabrir o módulo clínico.
Tópico 3
Pudendo: sensorial de vulva e períneo
O nervo pudendo é responsável pela parte sensorial da vulva e do períneo .
Tópico 4
Bloqueio do pudendo na analgesia perineal
Para analgesia perineal / bloqueio de períneo, realiza-se o bloqueio do nervo pudendo . Na episiotomia , esse bloqueio se justifica pela inervação sensitiva de vulva e períneo. A linha de corte muscular e a lista de músculos seccionados já estão no pacote da parte 1 (↗A12 ) — aqui o ângulo novo é o alvo nervoso .
Alvo do bloqueio
Nervo pudendo — sensorial de vulva e períneo; alvo da analgesia perineal e da episiotomia. Não o hipogástrico (autônomo, visceral).
Trio somático de prova: plexos lombar/sacral/coccígeo · nervos obturatório/pudendo/anococcígeo · pudendo = sensorial vulva/períneo.
1. VISÃO GERAL (PLEXOS & TRAJETO)
2. BLOQUEIO (ESPINHA ISQUIÁTICA)
3. MAPA SENSITIVO (DERMÁTOMOS)
4. SOMÁTICO vs AUTÔNOMO (PROVAS)
HEMI-PELVE FEMININA (VISÃO MEDIAL/SAGITAL OBLÍQUA)
Trajeto de S2-S4 & Marcos Anatômicos
S1
S2
S3
S4
S5/Co
Fossa Ilíaca
Espinha Isquiática
(Marco do Bloqueio)
Sínfise Púbica
Forame Obturatório
Lig. Sacrotuberal
Lig. Sacroespinal
Forame Isquiático Maior
Forame Isquiático Menor
N. Obturatório (L2-L4)
N. Retal Inferior
N. Perineal (Lábios/Períneo)
N. Dorsal do Clitóris
Canal de Alcock
Guia / Seringa
ALVO DO BLOQUEIO
Transvaginal / Sacroespinal
S2-4
ALVO
i
Amarelo: N. Pudendo (S2-S4)Vermelho: Ponto de AgulhamentoVerde: Ramos Perineais
TERRITÓRIOS SENSITIVOS DA VULVA & PERÍNEO
Visão Litotômica Perineal
Episiotomia
(Alvo Sensitivo: Pudendo)
N. PUDENDO (S2-S4)
2/3 Post. Lábios, Clitóris
80% Sensorial Vulvar
ILIOINGUINAL (L1)
Monte Púbis + 1/3 Ant.
CUTÂNEO FEM. POST.
Sulco Genitocrural
ANOCOCCÍGEO (S4-Co)
Pele Perianal Post.
SÍNTESE 1: ARQUITETURA DO NERVO PUDENDO (S2, S3, S4)
• Origem Somática: Ramos ventrais dos nervos espinais de S2, S3 e S4.
• Trajeto de Dupla Passagem: Sai da pelve pelo Forame Isquiático Maior,
contorna a Espinha Isquiática e reentra pelo Forame Isquiático Menor.
• Três Ramos Principais na Fossa Isquioanal (Canal de Alcock):
1. N. Retal Inferior: Esfíncter anal externo e pele perianal.
2. N. Perineal: Músculos perineais e lábios posteriores (sensitivo).
3. N. Dorsal do Clitóris: Sensibilidade erétil e glande clitoridiana.
Regra Mnemônica: "S2, S3, S4 mantém o períneo longe do chão!" (Pudendo = Somático)
SÍNTESE 2: ANATOMIA PRÁTICA DO BLOQUEIO DO PUDENDO
• Marco Anatômico Mandatório: Espinha Isquiática (palpada via vaginal).
• Técnica Transvaginal (Guia de Iowa): Guia metálico introduzido pelo
dedo indicador. Agulha transpõe o Ligamento Sacroespinal (~1 cm).
• Infiltração: 5 a 10 mL de Lidocaína 1% (aspirar antes p/ evitar vaso sanguíneo!).
• Indicação: Parto vaginal operatório (fórceps/vácuo), reparo de lacerações
de III/IV grau ou incisão/sutura de episiotomia.
Ponto Crítico: A perda do ressalto ao perfurar o lig. sacroespinal garante anestésico no canal de Alcock.
SÍNTESE 3: COBERTURA SENSITIVA & LIMITES ANATÔMICOS
• Cobertura Eficiente (Pudendo): Garante anestesia de todo o triângulo urogenital
posterior, intróito vaginal, corpo perineal e região anal.
• Escape Anatômico (Ilioinguinal/Genitofemoral): O monte do púbis e 1/3
anterior dos lábios maiores recebem inervação de L1-L2 (plexo lombar).
• Relevância Clínica: Se o procedimento se estender à parede abdominal anterior,
o bloqueio do pudendo isolado NÃO cobrirá a dor da borda superior.
Dica de Ouro: Para analgesia vulvar total em lacerações extensas, infiltre também a borda anterior do monte de vênus.
SÍNTESE 4: PEAD DE PROVAS — SOMÁTICO vs AUTÔNOMO NO PARTO
PARÂMETRO
1º ESTÁGIO (DILATAÇÃO)
2º ESTÁGIO (EXPULSIVO)
Origem da Dor
Contração Uterina / Colo
Distensão Vulvar & Perineal
Via Nervosa
Visceral / Autônoma
Somática / Espinal
Estrutura Alvo
Plexo Hipogástrico (T10-L1)
NERVO PUDENDO (S2-S4)
Bloqueio Indicado
Epidural / Peridural High
Bloqueio de Pudendo
Cai em Prova: O bloqueio do pudendo alivia o corte da episiotomia, mas NÃO abole a dor das contrações uterinas!
Título do Tooltip
Descrição detalhada do elemento anatômico selecionado.
Plexos somáticos e o pudendo até vulva/períneo Ilustração autoral da página; complementa o texto soberano. Esquema autoral Território do nervo pudendo (prancha Gray 828) Atlas neural: plano dos plexos sacral e pudendo — território do bloqueio.
Plate 828 from Gray's Anatomy (20th ed., 1918), by Henry Vandyke Carter. Public domain. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray828.png
Quiz — fixação
Nervo alvo do bloqueio para analgesia de vulva/períneo:
A obturatório apenas B pudendo C frênico D só esplâncnico lombar
Gabarito B. O pudendo é o nervo sensorial da vulva e do períneo — alvo do bloqueio perineal. (A) obturatório é motor da coxa adutora, não sensorial da vulva. (C) frênico inerva o diafragma — fora da pelve. (D) esplâncnico lombar é autônomo visceral, não somático perineal. Por que cair em A: “obturatório” mora na mesma lista de nervos pélvicos e confunde por proximidade lexical. Os três plexos somáticos principais citados no recorte são:
A só hipogástrico superior e inferior B lombar, sacral e coccígeo C só braquial e cervical D só para-aórtico e inguinal
Gabarito B. Os três plexos somáticos principais do recorte são lombar, sacral e coccígeo. (A) hipogástricos são plexos autônomos, não somáticos. (C) braquial e cervical são do membro superior/pescoço. (D) para-aórtico é autônomo; inguinal não é plexo somático pélvico. Por que cair em A: a palavra “plexo” aparece em ambos os sistemas — confunde somático com autônomo.
Resumo operacional
Somático: três plexos (lombar, sacral, coccígeo); pudendo = sensorial vulva/períneo e alvo de bloqueio.
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